L'ostéoporose

L’os est un tissu vivant soumis en permanence à un processus de résorption et de reconstitution, c’est le remodelage osseux. L’ostéoporose se caractérise par une diminution de la densité osseuse et des modifications de son architecture. Elle entraine une diminution de la résistance osseuse et donc une augmentation du risque de fractures. On estime qu’en Europe, 30 à 40 % des femmes et 7 à 10 % des hommes auront une fracture ostéoporotique.

La décision d’initier un traitement préventif de l'ostéoporose sera fonction du risque de fracture mais également de l'existence d'autres facteurs de risque de fracture.

L'ostéodensitométrie (DMO) est un examen qui permet de mesurer la densité osseuse et ainsi d'évaluer le risque de fracture.

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Les principaux facteurs de risque de fracture sont ceux précisés dans le tableau ci-dessous :

Principaux facteurs de risque de fracture

Chez l’ensemble des patients :
- fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique ;
- corticothérapie en cours (> 7.5 mg/j et > 3 mois consécutifs) ;
- autres affections favorisant l'ostéoporose : hypogonadisme, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie primitive ;
- âge (> 60 ans) ;
- tabagisme, alcoolisme ;
- sédentarité, immobilisation prolongée.

De plus, chez la femme ménopausée :
- antécédent de corticothérapie (> 7.5 mg/j et > 3 mois consécutifs) ;
- maigreur (IMC < 19) ;
- ménopause survenue précocement (avant 40 ans) ;
- fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.


Si le traitement repose sur le choix du médicament le mieux adapté, il faut aussi tenir compte de l’alimentation (apport calcique et de vitamine D) et l’hygiène de vie (sevrage tabagique, exercice physique adapté).

 

Les traitements médicamenteux de l’ostéoporose

Les substances actives se répartissent en plusieurs classes :

- Les bisphosphonates :

  • Alendronate
  • Zolédronate
  • Risédronate

- Les autres médicaments :

  • Dénosumab
  • Raloxifène
  • Tériparatides

Pour une meilleure tolérance, l'utilisation des médicaments de l’ostéoporose doit respecter certaines précautions d'administration.

 

Les bisphosphonates

Les bisphosphonates agissent en diminuant l’activité des cellules impliquées dans la résorption de l’os et se caractérisent par une grande rémanence car ils se fixent pour plusieurs mois sur le tissu osseux. Le Risédronate et l’Alendronate sont administrés par voie orale une fois par semaine ou par jour. Le Zolédronate en perfusion intraveineuse une fois par an.

Les médicaments par voie orale doivent être pris à jeun et au moins 30 minutes avant le repas, en restant debout ou assis (sans se recoucher ensuite) et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée.

Parmi les effets secondaires rares mais graves des bisphosphonates, il faut rappeler la possibilité de survenue d'ostéonécrose de la mâchoire, c’est-à-dire une atteinte sévère de l'os dans laquelle l'os de la mâchoire est à découvert. C’est pourquoi, il est conseillé de réaliser un bilan bucco-dentaire préalablement à son utilisation. Ce bilan devra ensuite être effectué tous les ans pendant la durée du traitement.

Ces produits sont globalement utilisés pour prévenir le risque de fracture vertébrale et de la hanche. Le choix du médicament se fera selon son indication spécifique (ostéoporose post-ménopausique, cortisonique, masculine, associée à une carence en vitamine D), sa tolérance, ses précautions d’emploi, son rythme et sa voie d’administration.

Les autres médicaments

Dénosumab

C’est un médicament de deuxième intention : il est indiqué pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez des patientes à risque de fracture élevé ayant déjà été traitées par bisphosphonates. Il est administré en 2 injections sous-cutanées par an. Son efficacité a été démontrée sur les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Ce médicament est un anticorps monoclonale qui agit en empêchant l'action des cellules impliquées dans la résorption osseuse.

Parmi les effets indésirables notables, on peut souligner un risque infectieux (urinaire et des voies respiratoires supérieures), un risque d’ostéonécrose de la mâchoire similaire à celui observé avec les bisphosphonates, et de possibles éruptions cutanées.

Raloxifène

Le Raloxifène appartient à la classe thérapeutique des SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators). Ce sont des médicaments capables d'agir de manière différente dans différents organes (on parle aussi d’agonistes ou analogues des œstrogènes). Ils agissent comme un œstrogène dans l'os et les vaisseaux, mais ont l'action inverse des œstrogènes dans l'utérus et dans le sein. Le Raloxifène est donc un modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux œstrogènes.

Ce traitement est indiqué uniquement sur les fractures vertébrales.

Il est contre-indiqué en cas d’antécédents de phlébite, d’antécédent de cancer de l’endomètre et peut majorer les symptômes de la ménopause.

Il doit être utilisé avec précaution chez les femmes ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou des facteurs de risques importants d’AVC.

Le Raloxifène est remboursé en cas d’ostéoporose post-ménopausique.

Tériparatide

C’est un dérivé de l’hormone parathyroïdienne qui stimule la formation osseuse. Son efficacité est démontrée sur tous les types de fractures, à l’exception des fractures de hanches.

On l’administre par injections sous-cutanées quotidiennes à partir d’une seringue contenant les doses pour le mois à conserver au réfrigérateur.

Le Tériparatide est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, mais aussi masculine ou encore cortisonique.

Il occasionne parfois des maux de têtes ou des crampes, et est contre-indiqué en cas d’hypercalcémie, d’antécédents de radiothérapie des os, de grossesse ou d’allaitement.

Ce médicament n’est remboursé que lorsqu’il existe au moins deux fractures vertébrales.

 

Dans tous les cas le choix du médicament sera fait par votre médecin en fonction de votre âge, de votre type d’ostéoporose, de vos pathologies associées.

 

Les traitements non médicamenteux de l’ostéoporose

L’alimentation

Le calcium et le phosphore contribuent à la minéralisation des os. 3 laitages par jour sont suffisants pour satisfaire nos besoins.

Si vous consommez peu de produits laitiers, pensez à boire une eau riche en calcium en quantité suffisante. Si nécessaire, des comprimés peuvent également être prescrits.

Il faut savoir que les excès de sel, de viande, de café et de thé entraînent une perte de calcium.

La vitamine D, quant à elle, contribue à l’absorption du calcium et du phosphore. Elle assure ainsi la robustesse du squelette. On la trouve, en faible quantité, dans certains aliments (poissons gras, œufs, produits laitiers). Mais elle est principalement synthétisée par la peau sous l’action du soleil.

Une exposition au soleil de 20 minutes par jour (en évitant l'exposition solaire entre 11h et 16h), visage découvert, bras et jambes nus, quand cela est possible, permet un apport suffisant en vitamine D.

Pour les personnes qui ont des difficultés à s’exposer au soleil, la prise d’ampoules buvables peut être proposée.

L’activité physique et la prévention des chutes

Il est essentiel, pour un sujet ostéoporotique, d’entretenir sa forme physique. La marche ou le vélo, par exemple, sont d’excellents moyens d’améliorer l’architecture osseuse. En outre, en pratiquant une activité physique régulière, on entretient les muscles, l’endurance, la souplesse et on garde de « bons réflexes » qui permettent d’éviter les chutes.

Pour éviter les chutes, des précautions simples peuvent être mises en œuvre au quotidien : proscrire, quand c’est possible, les médicaments qui altèrent la vigilance ou font baisser la tension lorsqu’on se lève, supprimer de son environnement tout ce qui peut faire tomber (tapis glissants, fils électriques…), avoir un bon éclairage et faire surveiller sa vue régulièrement par exemple.

 

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