L’arrêt de commercialisation de ce produit a fait suite à la mise en évidence des effets indésirables graves, potentiellement mortels, qu’il pouvait occasionner, en particulier des atteintes des valves mitrale et aortique et des hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP).

Les valvulopathies observées sont la conséquence d’un épaississement et d’une rigidité valvulaire responsables de fuites de sang dans le ventricule ou l’oreillette gauches du cœur, sources de nombreuses complications cardiaques graves. Le seul traitement est la chirurgie cardiaque (changement de valve).

Les HTAP sont dues à la vasoconstriction des artères des poumons. Ce rétrécissement, à l’origine d’une élévation anormale de la pression sanguine dans les artères pulmonaires, peut provoquer à terme une insuffisance cardiaque droite. Il s’agit d’une maladie rare mais très grave pour laquelle des médicaments sont disponibles.

C’est précisément la survenue de ces HTAP médicamenteuses que l’Agence nationale du médicament (ANSM) a voulu continuer à surveiller. En 2011 l’ANSM a mis en place une enquête de pharmacovigilance afin de poursuivre la caractérisation du risque spécifique d’HTAP. Depuis, six rapports ont été présentés au Comité scientifique permanent de l’Agence. Il en est ressorti que les caractéristiques des nouveaux cas d’HTAP ne sont pas différentes de ce qui avait été déjà documenté.

Pourtant, 15 ans après l’interdiction du benfluorex, de nouveaux cas continuent d’être rapportés. Le dernier rapport d’enquête de pharmacovigilance (2020-2023) précise que le délai entre le début de l’exposition et le diagnostic augmente, avec un délai médian de 16 ans. Par ailleurs, la plupart des nouveaux cas ont été déclarés au système de pharmacovigilance plusieurs mois, voire plusieurs années, après le diagnostic, le délai médian étant de 29 mois.

Aujourd’hui encore, le lien entre le diagnostic de ces pathologies et une ancienne exposition au benfluorex est possible et les patients peuvent, le cas échéant, faire une déclaration de pharmacovigilance. Si l’enquête de pharmacovigilance sur les HTAP a été close, le suivi des effets indésirables du benfluorex se poursuit.

(1) Dans un premier temps le Mediator avait été indiqué comme « Adjuvant du régime adapté dans les hypertriglycéridémies », cette indication ayant été retirée en 2007.

(2) Source : URCAM de Bourgogne, citée dans la revue Prescrire, janvier 1999.

Pour aller plus loin :

Benfluorex : conclusions du rapport 2020-2023 de surveillance des cas d’hypertension artérielle pulmonaire - ANSM, 30/01/2025.

Rapport d’expertise n° 6

Les premiers signes d'un surdosage incluent diarrhées, nausées et vomissements, pouvant précéder des complications graves telles qu'une défaillance multiviscérale.

Les professionnels de santé doivent être particulièrement vigilants chez :

• Les patients insuffisants rénaux ou hépatiques.
• Les sujets âgés, plus sensibles aux effets indésirables.
• Les patients recevant des traitements concomitants susceptibles d’interagir avec la colchicine.

Des mesures renforcées pour limiter les surdosages et les erreurs

L’objectif des nouvelles recommandations est de renforcer la sécurité d’utilisation de la colchicine et d’éviter des erreurs aux conséquences graves. Une vigilance accrue et une meilleure information des patients et professionnels de santé sont essentielles pour prévenir les intoxications. En raison de sa marge thérapeutique étroite, il est donc capital de prendre en compte les interactions médicamenteuses lors de la prescription et de la délivrance de la colchicine, tout en respectant le nouveau schéma posologique limitant le risque de surdosage et de toxicité. Malgré les alertes de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) diffusées depuis 2016, de nombreux cas d'intoxications continuent d'être rapportés. Pour y remédier, plusieurs actions ont été mises en place :

1) Mise en place d'un nouveau schéma posologique, visant à optimiser l'efficacité tout en réduisant le risque de toxicité :

Posologie dans les accès aigus de goutte :

• Jour 1 : 1 mg (initié le plus tôt possible) suivi d'une prise de 0,5 mg une heure plus tard.
• À partir du Jour 2 : 0,5 mg deux à trois fois par jour en fonction de l'évolution de la pathologie et de la survenue éventuelle de signes d'intolérance.

Posologie dans la prophylaxie des accès aigus de goutte chez le goutteux chronique lors de l'instauration du traitement hypo-uricémiant :

• Patients sans insuffisance rénale et/ou hépatique :
  0,5 mg à 1 mg par jour en fonction de l’évolution de la pathologie et de la tolérance.
• Patients atteints d'insuffisance rénale et/ou hépatique légère à modérée :
  Commencer à 0,5 mg par jour.
• En cas d'effet indésirable et d'insuffisance rénale modérée :
  Réduire la posologie à 0,5 mg un jour sur deux.

Il est important de rappeler qu'en cas de diarrhée, nausées ou vomissements, signes de surdosage potentiel en colchicine, la posologie doit être réduite ou le traitement arrêté.

2) Message d'alerte sur les emballages de Colchicine Opocalcium® et Colchimax® depuis juillet 2023, informant le patient de consulter rapidement un médecin en cas de diarrhée, de nausées ou de vomissements, signes possibles d’un surdosage.

3) Sur le versant hospitalier, Ajout de la colchicine à la liste des "Never Events" dans le Bulletin officiel santé du 31 mai 2024 : Non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique.

Pour rappel, la colchicine est un alcaloïde extrait du colchique d'automne (Colchicum autumnale). Elle inhibe la polymérisation de la tubuline en microtubules, limitant ainsi les processus inflammatoires. Cependant, à plus fortes doses, elle bloque la mitose cellulaire, exposant les tissus à renouvellement rapide à une toxicité majeure. Elle est principalement métabolisée par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et est un substrat de la P-glycoprotéine (P-gp), un transporteur d’efflux impliqué dans son absorption et son élimination. Cette double implication dans les voies métaboliques et de transport expose la colchicine à des interactions médicamenteuses pouvant altérer significativement sa biodisponibilité et son élimination, avec un risque accru d’accumulation et de toxicité. Toute co-administration avec des inhibiteurs puissants de ces voies (macrolides, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéase, immunosuppresseurs, inhibiteurs calciques, etc.) peut entraîner une augmentation significative des concentrations plasmatiques de la colchicine, majorant ainsi le risque de toxicité. Par exemple, des cas de toxicité sévère, voire mortelle, ont été rapportés lors de l'association de la colchicine avec des macrolides.

Références : (1) Niel E, Scherrmann JM. Colchicine today. Joint Bone Spine. 2006. (2) Bodeau S et al. Colchicine : une intoxication rare mais souvent mortelle. Toxicologie Analytique et Clinique. 2016.

En savoir plus :

Prise en charge de la goutte - information de sécurité ANSM

Lettre aux professionnels de santé

Un des enjeux majeurs de cette prise en charge urgente réside dans la confirmation ou l’exclusion d’une méningite bactérienne, celle-ci impliquant sans délai une antibiothérapie adaptée au germe.

Le diagnostic de méningite aseptique est un diagnostic d’exclusion basé sur des critères cliniques mais surtout sur l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) montrant une inflammation (présence de leucocytes, élévation de la protéinorachie) sans identification des principaux agents microbiens recherchés à l’examen direct et à la culture classique.

Les principales causes de méningite aseptique sont :

1. les maladies systémiques avec atteinte méningée ;
2. les origines néoplasiques ou paranéoplasiques ;
3. les médicaments ;
4. et, paradoxalement, certaines infections (principalement virales mais aussi par certaines bactéries intracellulaires [Mycoplasma spp., Rickettsia spp.] qui ne sont pas identifiées sur les examens bactériologiques habituels).

Une étude de pharmacovigilance¹ menée sur les méningites aseptiques médicamenteuses rapportées en France sur plus de 30 ans a montré que les principales classes de médicaments impliqués sont les immunoglobulines polyvalentes humaines par voie intraveineuse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les vaccins, certains antalgiques (ex. paracétamol, sufentanil, bupivacaïne…), certains immunomodulateurs comme le méthotrexate ainsi que certains anticorps monoclonaux. Toutefois, un certain nombre de limites et de biais sont à considérer dans cette liste. Cette étude a également montré que la présentation clinique était souvent moins marquée que pour les syndromes méningés d’origine bactérienne. La composition du LCR était en revanche aspécifique. En effet, bien que volontiers à prédominance lymphocytaire, le LCR peut également être purulent (c’est-à-dire contenant des polynucléaires neutrophiles) ou avoir une formule panachée.

Le ou les mécanisme(s) impliqué(s) dans ces méningites aseptiques médicamenteuses sont mal connus et aucun marqueur ne permet de prédire leur survenue. Heureusement, ces effets indésirables sont rares et d’évolution favorable dès lors que le médicament arrêté est éliminé de l’organisme. La réintroduction du médicament suspect n’est pas une contre-indication, la récidive n’étant pas constante. Aussi, cette réintroduction, sous surveillance rapprochée et en l’absence d’alternative thérapeutique, peut être envisagée si la balance bénéfice/risque reste positive.

1 : Kevin Bihan et al. Drug-induced aseptic meningitis: 329 cases from the French pharmacovigilance database analysis. Br J Clin Pharmacol. 2019 Nov;85(11):2540-2546

En revanche, depuis quelques années, il fait l’objet d’un mésusage, c’est à dire d’un usage en dehors de son indication. Périactine® est utilisé à visée de prise de poids à des fins esthétiques. Ce mésusage s’est développé notamment via les réseaux sociaux et en raison du fait que ce médicament était dispensé en pharmacie sans ordonnance. Suite à l’identification de ce problème et au signalement de plusieurs CRPV, l’ANSM a décidé depuis le 10 juillet 2024 que ce médicament ne devait être délivré en pharmacie que sur prescription médicale.

Pourquoi Périactine® est utilisé pour faire prendre du poids ?

En plus des effets antihistaminiques, Périactine agit sur la transmission de neurotransmetteurs tels que la sérotonine. Ces effets sur la sérotonine sont probablement à l’origine d’une augmentation de l’appétit (effet orexigène) et de la prise de poids. La prise de poids est d’ailleurs un effet indésirable bien connu de ce médicament. Par le passé, il y avait même une indication officielle de Périactine® pour son effet orexigène notamment chez les personnes âgées ou chez les enfants sous certaines conditions. Les résultats des essais cliniques ayant démontré cet effet n’étant pas suffisamment robustes, et l’intérêt de la prise de poids étant discutable, cette indication a été retirée en France en 1994.

Quels sont les risques de Périactine® ?

Comme tout médicament, Périactine® peut entrainer des effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquents sont une baisse de la vigilance, des malaises, une rétention d’urine, une constipation, des palpitations cardiaques. Dans certains cas, l’usage de Périactine® peut entrainer des effets indésirables plus graves tels que des convulsions, des troubles hépatiques ou hématologiques.

Pour aller plus loin :

• https://sfpt-fr.org/pharmacofact-blog/1808-f010-mesusage-dun-anti-histaminique-h1,-cyproheptadine-periactine-pour-la-prise-de-poids
• https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/periactine-4-mg-cyproheptadine-risques-lies-a-lutilisation-non-conforme-comme-orexigene-a-des-fins-esthetiques
• https://ansm.sante.fr/actualites/a-compter-du-10-07-2024-la-cyproheptadine-periactine-4mg-sera-dispensee-uniquement-sur-ordonnance
• https://www.leparisien.fr/societe/sante/un-antiallergique-detourne-pour-faire-grossir-les-fesses-desormais-vendu-uniquement-sur-ordonnance-27-06-2024-IUCKI45ULVGV3MEDOI5DD32TYU.php

De nouveaux vaccins ont été introduits dans la stratégie vaccinale, aussi un certain nombre de ces recommandations seront applicables dès lors que les vaccins concernés seront pris en charge par l’assurance maladie dans les nouvelles indications.

Vaccination contre les infections à VRS

• Personnes âgées de 65 ans et plus

Chez les personnes âgées de 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires chroniques ou cardiaques susceptibles de décompensation lors d’une infection à VRS et chez toutes les personnes âgées de 75 ans et plus :

La vaccination saisonnière contre le VRS est recommandée avec le vaccin Abrysvo® ou le vaccin Arexvy® selon un schéma à une dose en amont de la période épidémique.

La nécessité d’une dose de rappel annuel n’est pas établie à ce jour.

A noter que les vaccins Abrysvo® et Arexvy® peuvent être co-administrés avec un vaccin antigrippal.

• Femmes enceintes

Afin de protéger les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 6 mois, la vaccination contre le VRS est recommandée chez les femmes enceintes non préalablement vaccinées. Le schéma vaccinal est l’administration d’une dose du vaccin Abrysvo® entre la 32^e et la 36^e semaine d’aménorrhée, en amont de la période épidémique et jusqu’à la fin de cette période.

Si la naissance intervient dans un délai de moins de 14 jours après la vaccination, ou en cas de naissance prématurée, un rattrapage par immunisation passive par anticorps monoclonal est recommandé.

Chez la femme enceinte, le vaccin Abrysvo® peut être co-administré avec un vaccin contre la grippe ou la Covid-19.

Un intervalle minimum de 2 semaines est recommandé entre l’administration d’Abrysvo® et celle du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche-polio acellulaire (dTcaP).

Chez les femmes enceintes immunodéprimées, le vaccin Abrysvo® n’est pas recommandé.

Vaccination contre les infections invasives à méningocoques

La vaccination tétravalente ACWY est recommandée chez tous les adolescents âgés de 11 à 14 ans, selon un schéma à une dose, indépendamment de leur statut vaccinal. Un rattrapage vaccinal est recommandé chez les personnes âgées de 15 à 24 ans révolus.

La vaccination pourra également être réalisée chez le nourrisson avec le vaccin Nimenrix®, selon un schéma vaccinal à deux doses : 1^re dose à l'âge de 6 mois, 2^e dose à l'âge de 12 mois.

Vaccination contre les infections à pneumocoques

La vaccination des nourrissons contre le pneumocoque peut être réalisée avec le vaccin conjugué 13-valent Prevenar13® ou avec le nouveau vaccin conjugué 15-valent Vaxneuvance®. Le schéma vaccinal reste inchangé.

Chez l’adulte de plus de 18 ans à risque d'infection invasive à Pneumocoque, la vaccination contre le pneumocoque doit être effectuée préférentiellement avec une dose de vaccin conjugué 20-valent Prevenar 20®.

Vaccination contre le zona

Chez les personnes immunocompétentes de 65 ans et plus, la vaccination contre le zona est recommandée préférentiellement avec deux doses du vaccin Shingrix®.

Chez l'adulte âgé de 18 ans et plus immunodéprimé, elle est recommandée uniquement selon un schéma à deux doses, avec le vaccin Shingrix®.

Vaccination contre la rougeole

Une dose additionnelle de ROR (rougeole, oreillon, rubéole) est recommandée chez les personnes nées après 1980 ayant reçu une première vaccination avant l’âge d’un an.

Vaccination contre le Mpox

En cas d’épidémie Mpox sur le territoire national, la mise en œuvre d’une campagne de vaccination réactive est recommandée, avec l’utilisation des vaccins de 3^e génération Imvanex® et Jynneos®.

Le schéma vaccinal est l’administration de 2 doses (ou 3 chez les sujets immunodéprimés) espacées de 28 jours.

Pour les personnes ayant reçu un vaccin antivariolique de 1^re génération avant l’année 1980, une seule dose de vaccin doit être administrée.

Les vaccins Imvanex® et Jynneos® sont interchangeables. La 2^e dose peut être effectuée avec un vaccin différent de celui utilisé pour la 1^re dose.

Arrêt de commercialisation

Signalons enfin l’arrêt de commercialisation de 4 vaccins : Imovax Polio®, Efluelda®, Revaxis® et Zostavax.

Pour aller plus loin :

Calendrier vaccinal 2024

Le calendrier des vaccinations - Ministère de la Santé et de l’Accès aux Soins

DGS urgent n^o 2024_18 Infections a virus respiratoire syncitial

Calendrier simplifié des vaccinations 2024

Depuis de nombreuses années, les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) reçoivent des signalements de complications infectieuses parfois mortelles chez des adultes et des enfants ayant pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sur prescription ou en automédication, dans le cadre de douleurs d’origine infectieuse (abcès dentaire, toux importante, mal de gorge…). Or, plusieurs études ou articles médicaux ont montré^1,2,3 que les infections, en particulier les angines et les pharyngites en lien avec les bactéries de la famille des Streptocoques, peuvent être aggravées par la prise d’un AINS. D’autres complications infectieuses ont aussi été décrites comme les complications cutanées bactériennes de la varicelle⁴ ou des aggravations de pneumonies communautaires d'origine bactérienne⁵.

L’explication principale est que l’inflammation responsable de la fièvre ou la douleur en lien avec une infection constitue un rôle important d’alerte pour l’organisme ; ainsi, en réduisant ces signaux d’alerte, l’AINS peut retarder le diagnostic d’infection et la mise en place d’un traitement par antibiotiques, entrainant sa possible aggravation. De plus, il a été montré sur des modèles expérimentaux que les AINS bloquent l’activation de certains globules blancs (appelés neutrophiles) qui sont indispensables pour combattre les bactéries sur le lieu de l’infection. L’infection peut s’aggraver localement avec une extension régionale et des conséquences dramatiques dans certains cas.

L’expertise⁶ réalisée par deux centres régionaux de pharmacovigilance a permis de mettre en évidence qu’il s’agit d’infections à Streptocoque ou à Pneumocoque diagnostiquées après de courtes durées de prise d’AINS (2 à 3 jours), y compris lorsque la prise était « couverte » par une antibiothérapie. Les complications infectieuses sévères les plus retrouvées et à l’origine d’hospitalisations, de séquelles, voire de décès sont celles de la peau (dermohypodermites, fasciites nécrosantes), les septicémies, les infections pulmonaires (pneumonies abcédées, pleurésie), les infections neurologiques (empyèmes, abcès cérébraux) ou ORL (cellulites, abcès des amygdales). Ce risque a été confirmé en 2020 par le Comité européen en charge de l’évaluation des risques et de la pharmacovigilance (PRAC).

C’est pourquoi depuis janvier 2020, en France, les AINS disponibles sans ordonnance ne sont plus présentés en libre accès dans les pharmacies. De plus, de nombreuses recommandations sur l’utilisation des AINS sont diffusées en France par l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM).

Citons par exemple,

• l’utilisation et la prescription à la dose la plus faible possible d’AINS et sur la durée la plus courte possible (3 jours si fièvre, 5 jours si douleurs) ;
• la préférence de l’utilisation du paracétamol en première intention pour le traitement de la douleur et de la fièvre comme cela a été rappelé lors de l’épidémie de streptocoque A en avril 2023.

Par ailleurs, des tests rapides (TROD) de détection des angines à streptocoque A sont disponibles en pharmacie ou chez le médecin. En pharmacie, il peut être réalisé sans ordonnance par le pharmacien pour les enfants à partir de 10 ans et chez les adultes présentant un mal de gorge. Il permet de détecter en quelques minutes la présence de streptocoque A et d’accéder à un traitement antibiotique. Dans ce contexte, le traitement de la douleur doit être le paracétamol uniquement.

En conclusion, il convient de ne pas prendre d’AINS et de privilégier la prise de paracétamol pour soulager des maux de gorge, une rhinopharyngite, une douleur d’oreille ou de dents, de la toux, ou la varicelle en attendant de prendre conseil auprès d’un pharmacien ou de consulter un médecin. En cas de mal de gorge, il ne faut pas prendre d’AINS et réaliser un test de détection rapide du streptocoque A (TROD) chez un pharmacien ou un médecin. Rappelons qu’une consultation avec le médecin est préférable en cas de douleurs non expliquées ou de fièvre chez les nourrissons, les enfants et les femmes enceintes.

Pour rappel : Tous les AINS, y compris l’ibuprofène, sont à éviter durant la grossesse, et strictement contre-indiqués à partir du début du 6^e mois de grossesse

* Exemples : ADVIL, NUROFEN.

Références

• Ibuprofen worsens Streptococcus pyogenes soft tissue infections in mice.

Weng TC, Chen CC, Toh HS, Tang HJ.J Microbiol Immunol Infect. 2011 Dec;44(6):418-23

• Non-steroids anti-inflammatorydrugs and risk of peritonsillar abscess in pharyngitis: a French longitudinal study in primary care.

Piroulas C, Devillers L, Souty C, Sicsic J, Boisnault P, François M.Fam Pract. 2019 Jul 31;36(4):425-430

• Severe Streptococcus pyogenes infections, United Kingdom, 2003-2004.

Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, Alhaddad N, George R, Duckworth G, Vuopio-Varkila J, Efstratiou A.Emerg Infect Dis. 2008 Feb;14(2):202-9

• Bacterial skin infections in children hospitalized with varicella: a possible negative impact of non-steroidal anti-inflammatorydrugs?

Dubos F, Hue V, Grandbastien B, Catteau B, Martinot A.Acta Derm Venereol. 2008;88(1):26-30

• Risks Related to the Use of Non-Steroidal Anti-InflammatoryDrugs in Community-Acquired Pneumonia in Adult and Pediatric Patients.

Voiriot G, Philippot Q, Elabbadi A, Elbim C, Chalumeau M, Fartoukh M.J Clin Med. 2019 Jun 3;8(6):786

• ANSM - Dossier thématique PUBLIÉ LE 18/04/2019 - MIS À JOUR LE 28/04/2023 : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves

Si tous les antipsychotiques sont pourvoyeurs de prise de poids, ce risque est particulièrement élevé avec OLANZAPINE et CLOZAPINE, intermédiaire avec QUETIAPINE et RISPERIDONE, et faible avec ARIPIPRAZOLE et AMISULPRIDE^[3]. Chez les patients naïfs d’antipsychotiques, c’est-à-dire n’ayant jamais été traités par un antipsychotique, la prise de poids est fréquemment observée au cours des premières semaines de traitement. Les principaux facteurs de risque identifiés sont le jeune âge, un faible IMC initial et le sexe féminin^[4]. La prise de poids peut cependant survenir tout au long du traitement, le principal facteur prédictif étant une prise de poids de plus de 5 % du poids initial durant le premier mois de traitement^[5]. De plus, un effet dose-dépendant a été observé lors de la prise de certains antipsychotiques, notamment OLANZAPINE^[2]. Le mécanisme de cet effet serait en lien avec les effets antagonistes vis-à-vis des récepteurs sérotoninergiques 5HT_2c et histaminiques H₁, impliqués dans la régulation de la prise alimentaire et pour lesquels OLANZAPINE et CLOZAPINE présentent une forte affinité, ce qui pourrait expliquer la prise de poids^[3].

Il est donc important de prendre en compte ces possibles effets indésirables lors du choix de l’antipsychotique pour traiter un premier épisode psychotique, et de les prévenir avec une surveillance adaptée, telle que recommandée au niveau national par l’ANSM^[6] :

• Avant le traitement : une recherche des facteurs de risque cardiovasculaire avec mesure de l’IMC, et du périmètre ombilical, pression artérielle, bilan lipidique, glycémie à jeun ;
• A 1 mois, 3 mois, puis trimestriellement : suivi de l’IMC ;
• A 3 mois puis annuellement : pression artérielle, bilan lipidique, glycémie à jeun.

En cas de prise de poids sous antipsychotiques, les stratégies envisageables incluent :

• Des mesures hygiéno-diététiques (activité physique et équilibrage alimentaire) ;
• Un switch vers un antipsychotique faiblement pourvoyeur de prise de poids.

Ces stratégies permettent une diminution du poids de 2 à 3,5 kg et une réduction de l’IMC de l’ordre de 1 kg/m² sur des durées comprises entre 3 et 18 mois. Leur intérêt reste donc modeste en cas d’obésité installée suite à une prise de poids massive sous antipsychotique. Elles permettent toutefois de limiter la prise de poids importante en début de traitement. La diminution des doses ou l’interruption du traitement n’est pas associée à une amélioration significative et expose le patient à un risque de décompensation psychotique^[4].

Par ailleurs, plusieurs sociétés savantes et institutions proposent l’ajout de METFORMINE^{[4],[7],[8],[9]}ou l’ajout d’ARIPIPRAZOLE chez des patients traités par CLOZAPINE ou OLANZAPINE^[4], mais cela ne figure pas dans les recommandations françaises. D’autres interventions, telles que l’ajout d’agonistes GLP-1 donnent des résultats encourageants mais ils doivent encore être confirmés par des études de plus grande ampleur^[10].

En conclusion, les antipsychotiques induisent fréquemment une prise de poids pouvant être très importante en particulier en début de traitement chez les sujets de faible IMC, de sexe féminin et d’âge jeune. Il est important de suivre leur IMC au cours des premières semaines/mois de traitement. En cas de prise de poids significative, des mesures hygiéno-diététiques et un switch vers un antipsychotique moins pourvoyeur de prise de poids peuvent être envisagés.

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19682863/

[2] https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20230922

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27147592/

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9810014/

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26646038/

[6] https://ansm.sante.fr/uploads/2021/01/07/map-antipsychotiques.pdf

[7] https://obesitycanada.ca/wp-content/uploads/2022/10/Pharmacotherapy-CPG-2022_final.pdf

[8] https://www.oxfordhealthformulary.nhs.uk/docs/Guidelines%20for%20the%20use%20of%20metformin%20in%20antipsychotic%20induced%20weight%20gain%20Oct%202013.pdf?UID=2099763632017516114958

[9] https://www.ranzcp.org/clinical-guidelines-publications/clinical-guidelines-publications-library/schizophrenia-cpg

[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38161305/

Au cours du 2^e trimestre de 2024, le vaccin Vaxneuvance® (VPC15) commercialisé par MSD, immunisant contre 15 sérotypes de pneumocoque et le vaccin Prevenar 20® (VPC20) commercialisé par Pfizer, immunisant contre 20 sérotypes de pneumocoque, devraient être disponibles en pharmacie. Ces nouveaux vaccins viennent s’inscrire dans les nouvelles recommandations vaccinales anti-pneumococciques.

Vaccins pneumococciques disponibles :

Conjugués :
VPC13 : Prevenar 13® Pfizer

VPC15 : Vaxneuvance® MSD

VPC20 : Prevenar 20® (anciennement Apexxnar®) Pfizer

Non conjugué :
VPP23 : Pneumovax® MSD

Rappel pathologie

Les infections à pneumocoque sont causées par Streptococcus pneumoniae, une bactérie enveloppée d’une capsule polysaccharidique qui participe à sa pathogénicité. Cette bactérie est commensale et opportuniste des voies respiratoires supérieures, et plus de 90 sérotypes ont été identifiés. Parmi ces sérotypes, une trentaine circulent chez l’Homme entrainant des infections plus ou moins graves (méningites, otites…) selon leur localisation et selon le statut immunitaire de la personne infectée. Les personnes à risque d’infection à pneumocoque (IP) sont les personnes immunodéprimées et les patients aspléniques ou hypospléniques (drépanocytose majeure).⁽¹⁾⁽²⁾

Source : Santé publique France

Il existe deux types de vaccins anti-pneumococciques :

• Les vaccins pneumococciques polyosidiques conjugués et adjuvés (VPC) tels que Prevenar® (qui n’est plus commercialisé), Prevenar 13®, et deux nouveaux vaccins, Vaxneuvance® et Prevenar 20®, qui sont conjugués à la protéine vectrice CRM 197 et adsorbés sur phosphate d’aluminium utilisé comme adjuvant permettant de modifier la réponse immunitaire au polysaccharide, passant d'une réponse indépendante des lymphocytes T à une réponse dépendante des lymphocytes T.⁽³⁾
• Les vaccins pneumococciques polyosidiques non conjugués tels que le vaccin Pneumovax® dont les polyosides capsulaires bactériens entraînent, principalement, une production d'anticorps par un mécanisme à cellules T-indépendantes dont la réponse en anticorps est plus faible et inconstante que les vaccins conjugués.⁽⁴⁾

Focus sur les nouveaux vaccins

Vaxneuvance® (VPC15)⁽²⁾⁽⁵⁾

Il induit l'immunisation active contre 15 sérotypes de Streptococcus pneumoniae. VAXNEUVANCE® est recommandé, au même titre que PREVENAR 13®, pour vacciner les enfants de 2 à 17 ans à risque élevé d'infection à pneumocoque. A la différence de Prevenar 13®, il inclut en plus les sérotypes 22F et 33F.

Le vaccin conjugué 15-valent a déjà été intégré par plusieurs pays dans leur stratégie de vaccination contre les infections à pneumocoque chez l’enfant. Le Canada, les Etats-Unis et en Europe : la Belgique et la Grèce recommandent ce vaccin au même titre que le vaccin VPC13.

Prevenar 20® (VPC20)⁽³⁾

Il induit l'immunisation active contre 20 sérotypes de Streptococcus pneumoniae, soit 7 de plus (8, 10A, 11A, 12F, 15B/C, 22F et 33F) que PREVENAR 13®. Dans la stratégie vaccinale antipneumococcique chez l'adulte, le nouveau calendrier vaccinal recommande d'utiliser PREVENAR 20® selon un schéma à 1 dose, en remplacement de la séquence VPC13-VPP23 (PREVENAR 13®-PNEUMOVAX®) préconisée depuis 2018.

Au niveau international, dans les 10 pays ayant récemment intégré le vaccin VPC20 dans leur stratégie de vaccination antipneumococcique chez l’adulte, 8 (Etats-Unis, Canada, Belgique, Danemark, Luxembourg, Suède, Pays-Bas et Grèce) recommandent son utilisation seule, selon un schéma de vaccination à une dose.

Ancienne versus nouvelle recommandations

En France, depuis l'utilisation du Prevenar® (VPC7), et l’introduction du vaccin Prevenar 13® (VPC13) dans le calendrier vaccinal du nourrisson en 2010 et la vaccination rendue obligatoire en 2018, la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans et, par un effet d’immunité de groupe, également chez les enfants plus âgés et les adultes.

Entre 2015 et 2019, il a été observé une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le Prevenar 13®. En 2020, les sérotypes les plus fréquemment responsables d’IP sont notamment les sérotypes 3, 8, 12F, 22F chez les adultes, et le sérotype 24F chez les enfants.⁽¹⁾

Figure 1 : Évolution du taux d’incidence des infections invasives à pneumocoques selon l’âge et évolution
de la couverture vaccinale (CV) à l’âge de 24 mois, France métropolitaine, 2001-2021

Source : Santé publique France

La stratégie de vaccination anti-pneumococcique qui était en vigueur depuis 2018 :

• Nourrissons : primo-vaccination à 2 injections VPC13 (PREVENAR 13®), à l’âge de 2 mois (8 semaines) et à 4 mois ; dose de rappel à 11 mois (PREVENAR 13®).
• Enfants de 2 ans à moins de 5 ans à risque élevé d'IP :
• Sans vaccination pneumococcique antérieure : 2 doses de VPC13 (PREVENAR 13®) à 2 mois d'intervalle, puis 1 dose de VPP23 (PNEUMOVAX®) au moins 2 mois après la précédente dose de VPC13 ;
• Si vaccination antérieure par un VPC13 : 1 dose de VPP23 (PNEUMOVAX®) au moins 2 mois après la précédente dose de VPC13.
• Adultes immunodéprimés ou porteurs de certaines maladies chroniques (telles que bronchopneumopathie obstructive, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale...) repose sur un schéma séquentiel comprenant l’administration d’un vaccin conjugué 13-valent (VPC13) et d’un vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué 23-valent (VPP23) à 2 mois d’intervalle, et prévoit une revaccination par VPP23 en respectant un délai de cinq ans après la précédente injection de ce même vaccin.

La nouvelle stratégie de vaccination anti-pneumococcique en 2024 prévoit :

• Nourrissons : primo-vaccination à 2 injections VPC15 (VAXNEUVANCE®) ou VPC13 (PREVENAR 13®), à l’âge de 2 mois (8 semaines) et à 4 mois ; dose de rappel VPC15 ou VPC13 à 11 mois.
• Enfants de 2 ans à moins de 5 ans à risque élevé d'IP :
  • Sans vaccination pneumococcique antérieure : 2 doses de VPC15 (VAXNEUVANCE®) ou VPC13 à 2 mois d'intervalle, puis 1 dose de VPP23 (PNEUMOVAX®) au moins 2 mois après la précédente dose de VPC15 ou 13 ;
  • Si vaccination antérieure par un VPC15 ou VPC13 : 1 dose de VPP23 (PNEUMOVAX®) au moins 2 mois après la précédente dose de VPC15 ou VPC13.
• Adultes immunodéprimés ou porteurs de certaines maladies chroniques : le schéma de vaccination recommandé est simplifié et se résume désormais à 1 dose de VPC20 (PREVENAR 20®).
  Compte tenu de l’immunité plus intense et plus durable consécutive à une injection de vaccin conjugué (comparativement à celle observée avec le VPP23), la nécessité d’une revaccination avec une dose ultérieure de PREVENAR 20® n’est pas établie à ce jour.⁽³⁾
  • Adultes ayant reçu une seule dose de VPC13 ou une seule dose de VPP23 : 1 dose de VPC20 si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an ;
  • Adultes déjà vaccinés avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de VPC20 en respectant un délai de 5 ans après la précédente injection.

Tableau 1 : Schémas vaccinaux contre les infections à pneumocoque en France

Références :

1. Santé publique France : Infections à pneumocoque. Disponible sur : https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infections-a-pneumocoque.
2. Vidal : VAXNEUVANCE : nouveau vaccin pneumococcique 15-valent recommandé en population pédiatrique. Disponible sur : https://www.vidal.fr/actualites/30785-vaxneuvance-nouveau-vaccin-pneumococcique-15-valent-recommande-en-population-pediatrique.html
3. Vidal : Vaccin pneumococcique PREVENAR 20 : une stratégie vaccinale simplifiée chez l’adulte. Disponible sur : https://www.vidal.fr/actualites/30783-vaccin-pneumococcique-prevenar-20-une-strategie-vaccinale-simplifiee-chez-l-adulte.html
4. Vidal : PNEUMOVAX sol inj en seringue préremplie. Disponible sur : https://www.vidal.fr/medicaments/pneumovax-sol-inj-en-seringue-preremplie-171691.html
5. HAS : Stratégie de vaccination contre les infections à pneumocoque. 2023.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou IEC¹ sont des traitements très utilisés pour des maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque) et ont aussi une action protectrice sur le rein. Ils bloquent l'enzyme de conversion qui permet l’activation de l’angiotensine, à l’origine d’une constriction (fermeture) des vaisseaux sanguins. Par conséquent les IEC entrainent une vasodilatation, une baisse de la tension artérielle et du travail du cœur.

Par ailleurs, comme l’enzyme de conversion permet la dégradation de la bradykinine, les IEC provoquent également une accumulation de bradykinine en cause dans la survenue d’angiœdème.

L’angiœdème correspond à un gonflement des tissus sous la peau et des muqueuses entrainant un gonflement du visage, des lèvres ou de la gorge rendant difficile la déglutition ou la respiration et pouvant être douloureux. Il est donc parfois nécessaire de consulter en urgence.

Les angiœdèmes (ou œdèmes angioneurotiques) peuvent être divisés en deux catégories selon leur mécanisme :

• Les angiœdèmes mastocytaires dont le principal déclencheur est l’histamine, d’origine allergique et qui sont typiquement associés à une éruption (urticaire), aussi appelés œdèmes de Quincke. Le traitement consiste en un antihistaminique (et à l’adrénaline en cas de gravité).
• Les angiœdèmes bradykiniques dont le principal déclencheur est la bradykinine, non associés à une urticaire, dont l’origine peut être héréditaire (déficit ou dysfonctionnement du C1 inhibiteur qui freine la formation de bradykinine) ou faire suite à la prise d’un médicament. Dans ce cas, les antihistaminiques ne sont pas efficaces et en cas d’atteinte grave (difficultés à respirer, atteinte du visage, douleurs abdominales), l’icatibant ou le Berinert^®, qui sont alors administrés aux urgences, peuvent être nécessaires.

Les IEC sont des médicaments pouvant être à l’origine d’angiœdèmes bradykiniques.

Un article publié par l'équipe du Centre national de référence des angiœdèmes (CREAK) analyse les cas d’angiœdème ayant motivé un appel urgent à leur équipe sur 6 mois : sur 84 patients présentant un angioœdème, près de la moitié (48,8 %) présentait un angiœdème lié à un IEC. Par rapport aux autres causes d'angiœdème, les patients sous IEC présentent plus d’urticaire (29,3 % versus 2,4 %), plus d'œdème de langue et d’atteintes ORL (58,5 % versus 25,6 %), sont plus souvent transférés en réanimation (17 % versus 2,6 %), et sont plus âgés avec un âge moyen de 69 ans versus 40,5 ans [1].

Il s’agit d’un effet rare (moins de 1 % des patients traités) et plus fréquent chez les patients d’ascendance africaine. Parmi les angiœdèmes médicamenteux, la prise d’un IEC est retrouvée dans 10 à 25 % des cas [2,3,4]. Les angiœdèmes peuvent survenir au niveau de la face, des lèvres, de la langue, de la glotte, du larynx et des extrémités. L’angiœdème apparaît dans les heures voire dans les semaines après l’instauration du traitement (60 % des cas surviennent durant la première semaine) mais peut aussi apparaître après plusieurs années de traitement [5,6]. L’IEC doit alors être immédiatement arrêté. Dans une analyse rétrospective réalisée chez 64 patients ayant présenté un angiœdème lié à un IEC, l’arrêt de l’IEC a entrainé une disparition complète de l’angiœdème chez 69 % des patients, et une régression significative des signes chez 17 % des patients [7]. La réintroduction d’un IEC conduit à la récidive de l’angiœdème [8]. Les principaux facteurs de risque mis en évidence : patients d'ascendance africaine, antécédent d'angiœdème, sexe féminin, tabagisme… [8]

Tous les IEC sont contre-indiqués en cas d’antécédent d'angiœdème lié à un traitement antérieur par un IEC et en cas d’angiœdème héréditaire ou idiopathique. Les patients doivent être informés de ce risque pour arrêter le traitement et consulter immédiatement un médecin ou un service d’urgences, s’ils présentent des signes d’angiœdème notamment un gonflement de la gorge et de la langue, un gonflement autour des yeux et des lèvres, des difficultés à respirer et à avaler.

A noter que d'autres médicaments favorisent la survenue d'angiœdème, en particulier certains traitements du diabète (les gliptines) et certains immunosuppresseurs (sirolimus et évérolimus).

Pour en savoir plus

[1] Simon N et al. Profile of serious angioedema requiring an urgent advice from a national reference call center. Medicine (Baltimore). 2022
[2] Vleeming W. ACE inhibitors induced angioedema. Drug Safety 1998
[3] Slater EE et al. Clinical profile of angioedema associated with angiotensin converting enzyme inhibitors. JAMA 1988
[4] Rees RS et al. Angioedema associated with lisinopril. Am J Emer Med 1992
[5] Israili ZH. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin converting enzyme inhibitor therapy: a review of the literature and pathophysiology. Ann Intern. Med. 1992
[6] Ulmer JL et al. Fatal angioedema associated with lisinopril. Ann Pharmacotherapy 1992
[7] Cicardi M et al. Angioedema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor use. Arch Intern Med 2004
[8] Gonzalo FE et al. Angioedema caused by ramipril (letter). Ann Pharmacol 1995
[9] Bezale S et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. Am J Med 2015

1. Les médicament de la classe des IEC actuellement disponibles sont : Bénazépril, Captopril, Énalapril, Fosinopril, Lisinopril, Périndopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Zofénopril.

Cette HTAP est une maladie rare touchant 10 à 50 personnes/million d’habitants en Europe. Elle est secondaire à un remodelage obstructif des petites artères du poumon à l’origine d’une augmentation progressive des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) entrainant une insuffisance ventriculaire droite. Les facteurs à l’origine du remodelage de ces petites artères pulmonaires sont complexes et multifactoriels : prédispositions génétiques, déséquilibre entre des médiateurs (médiateurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs), trouble du système immunitaire ou encore inflammation péri-vasculaire. Une étiologie médicamenteuse est également possible.

Au début de la maladie, les symptômes sont peu spécifiques. Les patients décrivent une fatigue, un essoufflement lors d’efforts physiques, un œdème des jambes et des pieds, des palpitations. Lorsque les symptômes évoluent, un essoufflement de repos, des malaises et des syncopes peuvent survenir. En l’absence de traitement, l’évolution est malheureusement défavorable, menaçant la vie du malade à court ou moyen terme.

Le diagnostic repose essentiellement sur le cathétérisme cardiaque droit et sur l’exclusion d’autres formes d’hypertension pulmonaire (HTP) c’est-à-dire l’exclusion de maladies cardiaques gauches, de maladies respiratoires chroniques ou encore de l’obstruction chronique des artères pulmonaires.

La classification de ces HTP est détaillée ci-après :

L’HTAP correspond au groupe 1. Cette HTAP est une hypertension pulmonaire précapillaire, définie par l’association sur le cathétérisme droit d’une :

• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) > 20 mm Hg,
• Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) normale (≤ à 15 mm Hg)
• Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) > à 2 unités Wood (UW)¹.

Parmi les HTAP du groupe 1, on distingue :

1. HTAP idiopathique : Forme la plus fréquente (50 à 60% des cas), diagnostiquée après exclusion d’une HTAP de cause déterminée. On distingue deux sous-groupes selon la réponse au test de vasoréactivité en aigu.
2. HTAP héritable : Associées à des mutations des gènes de susceptibilité. Leur mode de transmission est le plus souvent autosomique dominant à pénétrance incomplète. Ces mutations concernent des gènes régulant l’homéostasie endothéliale (BMPR2, ACVRL1, Endogline, GDF2, SMAD9, CAV1), des gènes codant des canaux ioniques (KCNK3, AQP1, ATP13A3, ABCC8) ou des gènes impliqués dans le développement pulmonaire ou vasculaire pulmonaire (TBX4, KDR, SOX17). D’autres HTAP héritables surviennent dans un contexte familial sans que des mutations aient été identifiées. Un test de vasoréactivité peut être réalisé pour orienter le traitement.
3. HTAP induite par les médicaments et les toxiques : La prise d’anorexigènes (aminorex, dexfenfluramine, fenfluramine, benfluorex), de dasatinib (inhibiteur de tyrosine kinase) et de métamphétamine est considérée comme étant une cause prouvée d’HTAP. Un test de vasoréactivité peut être réalisé pour orienter le traitement.

Le tableau ci-dessous classe en « certains » ou « possibles » les médicaments et les toxiques pouvant induire une HTAP¹

^{a : associé à la maladie veino-occlusive pulmonaire.}

4. HTAP associée à une :
   - Connectivite (principalement la sclérodermie systémique et le lupus érythémateux disséminé),
   - Infection par le virus de l’immunodéficience humaine,
   - Hypertension portale,
   - Cardiopathie congénitale,
   - Bilharziose.

5. HTAP avec signes d’atteinte veinulaire et/ou capillaire (maladie veino-occlusive/hémangiomatose capillaire pulmonaire) : Cette forme d’HTAP est caractérisée par une présentation clinique particulière (dyspnée majeure, hypoxémie sévère, diminution de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone et anomalies radiologiques), des facteurs de risque spécifiques (exposition aux agents alkylants, aux solvants organiques) et l’existence d’une forme génétique de transmission autosomique récessive liée à des mutations bialléliques du gène EIF2AK4(eukaryotic translation initiation factor 2 alpha kinase 4) codant la protéine GCN2 (General Control Non derepressible 2)
6. HTAP persistante du nouveau-né

Les groupes 2 à 5 correspondent à des formes d’HTP plus fréquentes et secondaires à d’autres maladies.

• Le groupe 2 correspond aux HTP associées aux cardiopathies gauches: insuffisance cardiaque (avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) conservée ou avec fraction d’éjection du ventricule gauche réduite ou modérément réduite), cardiopathie valvulaire, pathologie cardiovasculaire congénitale ou acquise responsable d’HTP post-capillaire.
• Le groupe 3 aux HTP associées aux maladies respiratoires chroniques et/ou à l’hypoxie: maladie respiratoire chronique avec trouble ventilatoire obstructif ou emphysème, maladie respiratoire chronique avec trouble ventilatoire restrictif, autre maladie respiratoire chronique avec trouble ventilatoire mixte, syndromes d’hypoventilation, hypoxie sans maladie respiratoire, anomalies du développement pulmonaire. Elles correspondent également à une HTP précapillaire.
• Le groupe 4 aux HTP secondaires à des obstructions artérielles pulmonaires chroniques, principalement l’HTP thrombo-embolique chronique mais également à d’autres causes d’obstruction artérielle pulmonaire. Elles correspondent également à une HTP précapillaire.
• Le groupe 5 réunit les HTP de mécanismes multifactoriels et/ou inconnus : maladies hématologiques, maladies systémiques, maladies métaboliques, insuffisance rénale chronique (avec ou sans hémodialyse), microangiopathie thrombotique tumorale pulmonaire, médiastinite fibreuse. Elles peuvent correspondre à une HTP précapillaire ou une HTP post-capillaire.

Classification des HTP
Schéma issu de l’article : Physiopathologie et traitements de l’HTAP.
Perros F. et al. Med Sci 2023 ; 39 :359-369

La prise en charge de l’HTAP (groupe 1) repose sur des mesures générales et des traitements spécifiques.

• Les mesures générales comprennent l’activité physique, la réhabilitation supervisée, la prise en charge de la rétention hydrosodée par un régime hyposodé et l’usage en combinaison des trois classes de diurétiques (diurétiques de l’anse, thiazidiques et antagonistes de l’aldostérone), l’oxygénothérapie en cas d’insuffisance respiratoire chronique sévère, la supplémentation en fer en cas d’anémie par carence martiale, la mise à jour des vaccinations (contre la grippe, l’infection par le pneumocoque et la Covid 19 et une prise en charge psychosociale.
• Les traitements médicamenteux de l’HTAP regroupent les antagonistes calciques (à fortes doses) réservés à certaines formes d’HTAP avec réponse au test de vasoréactivité aiguë, et des traitements « spécifiques » visant trois grandes voies de la dysfonction endothéliale (les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et stimulateurs de la guanylate cyclase, les analogues de la prostacycline et agonistes des récepteurs de la prostacycline).
  La transplantation pulmonaire est à envisager en cas d’HTAP réfractaire à un traitement médical optimal, ou en cas d’HTAP de mauvais pronostic, comme la maladie veino-occlusive pulmonaire. De nouveaux traitements sont en cours de développement et ceux les plus prometteurs visent les voies de signalisation associées aux récepteurs de la superfamille du TGF-β (transforming growth factor beta) ou les voies de la sérotonine et du PDGF (platelet-derived growth factor).

Ainsi devant une HTAP diagnostiquée sur le cathétérisme droit, un interrogatoire détaillé portant sur les différentes prises médicamenteuses du patient est important à réaliser pour orienter vers une éventuelle cause médicamenteuse à cette HTAP.

1. Selon les recommandations de 2022 des Sociétés européennes de cardiologie (ESC) et de pneumologie (ERS).

En savoir plus :

Humbert, G. Kovacs, M.M. Hoeper, R. Badagliacca, R.M.F. Berger, M. Brida. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J (2022).

Perros F. et al., Physiopathologie et traitements de l’HTAP. Med Sci 2023 ; 39 :359-369.

Dans ce contexte, Beyfortus^® a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne le 31 octobre 2022, dans la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nouveau-nés et les nourrissons au cours de leur première saison épidémique.

Le 15 septembre 2023 a débuté une campagne d’immunisation contre le VRS, avec la mise à disposition du nirsévimab (Beyfortus^®).

Le nirsévimab doit être administré prioritairement avant le début de l’épidémie pour les nouveau-nés et nourrissons nés depuis le 6 février 2023 car ils sont considérés comme non exposés au VRS lors de la saison épidémique précédente. Le nirsévimab doit être administré préférentiellement avant la sortie de la maternité pour les nouveau-nés à compter du 15 septembre 2023.

Il s’agit non pas d’un vaccin mais d’un traitement préventif par anticorps monoclonal administré en une seule injection intramusculaire, conférant une immunité passive. À ce jour, les données montrent que la concentration maximale d'anticorps est atteinte au 6^e jour après l'injection [1-28j], avec une durée de protection observée d'au moins 5 mois. Cet anticorps monoclonal se lie à une protéine appelée « protéine F » présente à la surface du VRS. Cette liaison va permettre de bloquer le processus de pénétration cellulaire du virus, en particulier dans les cellules pulmonaires (4).

Ce traitement est le deuxième anticorps monoclonal disponible à ce jour, après Synagis^® (palivizumab), celui-ci est indiqué chez les enfants à risque élevé d’infection à VRS, et présente une administration pouvant être plus contraignante avec 1 administration par mois pendant 5 mois.

Bien évidemment, son administration ne se substitue pas à l’application des mesures barrières (lavage des mains, aération des pièces, port du masque en cas de rhume…), essentielles pour prévenir l’infection (1).

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter l’avis de PharmacoFact (blog d’analyse factuelle de l’actualité en pharmacologie et thérapeutique réalisé sous l’égide de la SFPT, en lien avec les réseaux français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et d'Addictovigilance) : Traitement préventif des bronchiolites des nourrissons (sfpt-fr.org)

1- Bronchiolite : la HAS publie des réponses rapides pour accompagner l’administration du Beyfortus^®

2- DGS-urgent_26-09-2023_mise_a_disposition_beyfortus (sante.gouv.fr)

3- Beyfortus-EMA-epar-risk-management-plan

4- Réponses Rapides : Nirsévimab (Beyfortus ®) dans la prévention des bronchiolites à virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nouveau-nés et les nourrissons

Depuis plusieurs années, les données scientifiques internationales s’accordent à souligner l’intérêt thérapeutique du cannabis dans certaines pathologies. Déjà autorisé dans une trentaine de pays, le nombre de demandes concernant son utilisation a nettement progressé en France, tant de la part des patients que des professionnels de santé. C’est pourquoi, un comité scientifique pluridisciplinaire a été créé en septembre 2018 pour évaluer l’état des connaissances scientifiques disponibles et les conditions d’utilisation du cannabis médical à l’international. Le comité a estimé pertinent d’autoriser son usage médical dans certaines situations cliniques et a émis un avis favorable à la mise en place d’une expérimentation en France. Un second comité, créé en 2019, a eu pour mission de définir le cadre de cette expérimentation afin de sécuriser sa mise en place (médicaments utilisés, contenu de formation, registre de suivi des patients). Le 25 octobre 2019, l’Assemblée nationale a donné son accord pour lancer l’expérimentation de l’usage de cannabis médical dans certaines indications thérapeutiques, pour une durée de 2 ans et mise en œuvre par l’ANSM.

L’objectif principal de cette expérimentation est d’évaluer l’ensemble des étapes de mise à disposition du cannabis médical pour les patients : prescription par les médecins, délivrance par les pharmaciens, approvisionnements et suivi des patients.

Mais qu’est-ce qu’une expérimentation ?

• Vise à tester, dans des conditions réelles d’utilisation, la mise en place d’une nouvelle politique de santé publique (par exemple la vaccination contre la grippe par les pharmaciens de 2017 à 2019).

Pour quelles indications ?

➪ Le cannabis médical ne sera jamais prescrit en première ligne de traitement

Figure 1 Les cinq indications du cannabis médical ^{1, 2}

Le cannabis médical : de quoi parle-t-on ?

Le cannabis, de son nom latin Cannabis sativa L., utilisé « depuis la nuit des temps » est une substance illicite³ en France (1). Cette substance est lipophile⁴, volatile⁵ et constituée de plus de 500 composants. Les 2 composants les plus connus sont 1) le cannabidiol et 2) le Δ-9-tétrahydrocannabinol.

1. Le cannabidiol ou CBD est une molécule psychoactive⁶ antagoniste⁷ des récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2 (récepteurs ubiquitaires⁸ du corps humain). Il possède également d’autres activités secondaires sur d’autres récepteurs cellulaires.
2. Le tétrahydrocannabinol ou THC est une molécule psychoactive agoniste partiel⁹ des récepteurs CB1 et CB2. Il possède également d’autres mécanismes d’action secondaires en se liant à d’autres récepteurs cellulaires.

La liaison de ces deux molécules à ces récepteurs permet notamment d’expliquer leurs différentes propriétés thérapeutiques d’intérêt.

Au cours de l’expérimentation, deux formes galéniques¹⁰ seront utilisées : huile orale en gouttes et sommités fleuries à vaporiser par voie buccale (système d’inhalation ne nécessitant pas l’usage de tabac et/ou de combustion).

Quelle est sa tolérance ?

Dans le cadre de cette expérimentation, les médecins et pharmaciens, formés au préalable, doivent être vigilants quant à la tolérance des patients pour le cannabis médical en prenant en considération les contre-indications, les mises en garde et précautions d’emploi.

Le cannabis est largement métabolisé au niveau hépatique¹¹, exposant les patients traités par cannabis médical et d’autres traitements concomitants à la survenue d’éventuelles interactions médicamenteuses.

Enfin, il expose également à un risque de survenue potentielle d’effets indésirables (céphalées, somnolence, fatigue, diminution des réflexes, nausées, vomissements, diarrhées, irritabilité, anxiété, tachycardie…), ainsi qu’un risque d’abus et de dépendance.

➪ Le patient ne doit pas interrompre son traitement seul, sans l'avis du prescripteur

• Le suivi et l’analyse des effets indésirables et des interactions médicamenteuses sont assurés par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance.
• Le suivi et l’analyse de la pharmacodépendance et de l’abus/mésusage sont assurés par les Centres d’Information et d’Evaluation de la Pharmacodépendance-Addictovigilance.

Et ensuite ?

Devant des données jugées encore insuffisantes, à 1 an et demi d’expérimentation, il a été voté à l’Assemblée nationale la prolongation de l’expérimentation d’1 an, entrée en vigueur lundi 27 mars 2023. L’expérimentation devrait donc s’achever en mars 2024 (2).

Sources :

• (1) Art. R5132-86 du Code de la Santé Publique :
  https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000045186766/2022-03-01
• (2) Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de LFSS pour 2020 :
  Article 43 - LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 (1) - Légifrance (legifrance.gouv.fr)
• ANSM : https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/cannabis-a-usage-medical

1. SEP = Sclérose en plaque = maladie auto-immune affectant le système nerveux central (SNC) entrainant des lésions à l’origine de perturbations motrices, sensitives, cognitives, visuelles ou encore des sphinctériennes.

2. Spasticité = raideur musculaire involontaire, le plus souvent retrouvée au niveau de certains muscles présentant un déficit moteur.

3. Illicite = se dit d’une chose qui est condamnée par la loi et/ou par morale.

4. Lipophile = composé soluble dans les graisses = qui retient les graisses.

5. Volatile = qui passe facilement à l’état de vapeur, qui s’évapore facilement.

6. Psychoactive = substance qui lorsqu’elle est consommée va agir sur le cerveau et qui peut modifier la perception, les humeurs, les sensations, l’état de conscience et/ou la motricité d’un individu.

7. Antagoniste = bloque l’activation d’un récepteur cellulaire, l’empêchant de produire tout ou partie de ses effets habituels.

8. Ubiquitaire = qui peut être retrouvé dans tout le corps humain.

9. Agoniste partiel = substance se fixant sur les mêmes récepteurs cellulaires d’une molécule naturelle de l’organisme et qui produit modérément les mêmes effets.

10. Forme galénique = aspect physique sous laquelle se présente le médicament.

11. Hépatique = concernant le foie.

Réponses du quiz : A, C

Un changement complet de paradigme du traitement de la maladie cancéreuse s’était alors opéré. Alors que les chimiothérapies, la radiothérapie ou les inhibiteurs de tyrosine kinase ciblaient directement la tumeur ou la croissance tumorale, les immunothérapies amplifiaient la réponse lymphocytaire permettant ainsi au système immunitaire du patient de se défendre lui-même contre la progression cancéreuse.

Initialement indiquées dans le mélanome et le carcinome bronchique, ces immunothérapies ont vu leurs indications s’élargir dans des pathologies histologiquement très différentes (carcinome urothélial, lymphome de Hodgkin, cancer du sein triple négatif…) suggérant ainsi une universalité de réponse de ces traitements. Comme la plupart des médicaments, les effets indésirables observés découlent de leur mécanisme d’action : puisque le système immunitaire est stimulé, les effets indésirables (EI) rapportés sont pour la plupart immunologiques avec la survenue de pathologies auto-immunes. Ainsi, les effets indésirables rapportés concernent toutes les classes d’organes avec la survenue d’atteintes hépatiques, rénales, cutanées, neurologiques, rhumatologiques pour la plupart immuno-médiées.

La mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCPs) spécialisées dans la gestion des effets indésirables des immunothérapies a permis une prise en charge adaptée, au cas par cas, de ces toxicités. Et l’expérience acquise au sein de ces RCP a notamment contribué à une gestion plus efficiente de l’utilisation de corticoïdes (pas systématiquement introduits lors de la survenue d’EI immunologiques, notamment lors de cholangite), une connaissance plus approfondie du contexte de survenue de ces EI immunologiques (traitements appropriés introduits plus précocement afin de limiter la survenue de formes fulminantes) et une analyse plus efficiente du bénéfice-risque permettant une éventuelle réintroduction de l’immunothérapie après un ou plusieurs EI.

De plus, des essais cliniques sont actuellement en cours afin de permettre une utilisation encore plus large de ces immunothérapies notamment en adjuvant, en néo-adjuvant ou en les associant à la chimiothérapie. A ce jour, le taux de réponse des patients exposés aux immunothérapies anticancéreuses demeure d’environ 30 %.

L'identification de facteurs prédictifs et le développement d’immunothérapies ciblant d’autres points de contrôle pourraient contribuer à améliorer la sélection des patients répondeurs et font actuellement l'objet de nombreux projets de recherche. L’histoire ne fait que de commencer…

Références :

1. Heidar J. Albandar et al. Immune-Related Adverse Events (irAE) in Cancer Immune Checkpoint Inhibitors (ICI) and Survival Outcomes Correlation: To Rechallenge or Not? Cancers (Basel). 2021 Mar; 13(5): 989.
2. K. Esfahani et al. A review of cancer immunotherapy: from the past, to the present, to the future. Curr Oncol. 2020 Apr; 27(Suppl 2): S87–S97.
3. M. Kfoury et al. Immune checkpoints inhibitors: Recent data from ASCO's meeting 2017 and perspectives. Bull Cancer2018 Jul-Aug; 105(7-8): 686-695.2.

En cas de surdosage, le plus souvent associé à une mauvaise utilisation, ces traitements peuvent entrainer des effets indésirables graves liés au passage du médicament dans la circulation sanguine générale. Les enfants sont particulièrement vulnérables en cas de surdosage et des cas de décès, notamment chez les très jeunes enfants, ont été rapportés à l’ANSM.

COLLYRES MYDRIATIQUES AUTORISES EN FRANCE

Il existe deux types de collyres mydriatiques :

• Les collyres anticholinergiques et antimuscariniques : l’atropine, le cyclopentolate (Skiacol) et le tropicamide (Mydriaticum) ;
• Les collyres alpha-mimétiques de type 1 : la phényléphrine (Néosynéphrine).

POSSIBLES EFFETS INDESIRABLES

Dans de rares cas, des effets indésirables peuvent survenir, généralement dans un délai de 20 à 30 minutes après l’administration. Ils se produisent le plus souvent lorsque plusieurs collyres mydriatiques ont été administrés successivement et chez l’enfant très jeune.

Les symptômes ci-dessous doivent amener à une consultation médicale immédiate :

• Fièvre brutale et élevée (en cas de surdosage, consultez immédiatement le médecin de l’enfant) ;
• Changement dans le comportement de l’enfant : agitation, hyperexcitabilité ou somnolence brutale et, plus rarement, hallucinations ;
• Confusion, perte de mémoire, troubles de l’attention ;
• Maux de tête, vertiges, troubles de l'équilibre, convulsions ;
• Rythme cardiaque rapide ou pression artérielle élevée ;
• Troubles digestifs (gonflement au niveau de l’abdomen, perte de mouvement des muscles de l’intestin, blocage partiel ou total de l’intestin.

LIMITATION DU RISQUE D’EFFET INDESIRABLE

1. Ne laissez pas les collyres à portée des enfants pour éviter tout risque d’ingestion accidentelle (un flacon peut être confondu avec un petit biberon, etc.).
2. Avant administration du collyre
   - Vérifiez les règles de conservation indiquées dans la notice : certains collyres doivent être conservés au réfrigérateur.
   - Pensez à noter la date d’ouverture sur le flacon ou l’emballage.
3. Lors de l’administration
   - Respectez scrupuleusement les modalités d'administration du collyre, la posologie adaptée à l’âge de l’enfant et les intervalles de temps entre chaque collyre indiqués dans l’ordonnance.
   - Appuyez sur l’angle interne de l’œil de l’enfant pendant 1 à 2 minutes
4. Après l’administration
   - Essuyez la joue de l’enfant. Ceci permet d’éviter toute ingestion ou absorption par contact avec la peau et de limiter ainsi le passage du produit dans la circulation sanguine.
   - Surveillez attentivement votre enfant pendant 30 minutes.

Au moindre doute, contactez le médecin qui a prescrit les collyres et/ou votre pharmacien.

EN CAS D’EFFET INDESIRABLE GRAVE OU DE SURDOSAGE

Si votre enfant présente des signes de surdosage après ingestion accidentelle ou administration répétée du collyre

1. Rincez l’œil ou les deux yeux à l’eau tiède ;
2. Consultez immédiatement le médecin de l’enfant ou votre pharmacien ;
   Vous pouvez également contacter le centre antipoison de votre département;
3. Si la situation de votre enfant le demande, vous serez orienté(e) vers un service d’urgence.

N’hésitez pas à déclarer à votre CRPV toute suspicion d’effet indésirable en lien avec l’administration de ces médicaments.

Rappel pour les professionnels de santé : l’usage pédiatrique des collyres mydriatiques comporte des restrictions en fonction de l’âge du patient, notamment, chez le nouveau-né et le prématuré :

• Il est préférable d’utiliser du tropicamide (Mydriaticum®).
• L’atropine 0,3 % ou 0,5 % peut être administrée mais elle doit l’être avec prudence en raison du risque d’effets indésirables (agitation, confusion, désorientation, somnolence brutale, vomissements, distension abdominale, iléus, occlusion).
• La Néosynéphrine 2,5 % peut également être administrée mais elle doit l’être avec prudence en raison du risque d’effets indésirables (malaise, pauses respiratoires, hypertension artérielle, bradycardies profondes, désaturation). Aussi une surveillance étroite par monitoring cardiorespiratoire et contrôle tensionnel est nécessaire durant au moins 30 mn après l’instillation.

A noter que

• la spécialité Skiacol 0,5 % est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 1 an ;
• l'atropine 1 % en collyre est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans ;
• les spécialités Néosynéphrine 10 % et Néosynéphrine 5 % sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 12 ans.

En savoir plus :

Bon usage des collyres et des pommades ou gels ophtalmiques - CRPV Ile-de-France

Comment limiter la survenue des effets indésirables des collyres mydriatiques chez les enfants ? - ANSM

Un patient de 76 ans, est traité par GLIVEC^® durant 7 ans et demi puis par SUTENT^® dans le cadre d’une GIST jéjunale avec métastases synchrones hépatiques diagnostiquée en 2013. Il présente, à partir de mi-février 2022, soit 5 mois après le début de SUTENT^®, une atteinte mal identifiée au niveau de l’oreille. En juin 2022, il présente une otite douloureuse, irradiant vers la mâchoire et la tempe. A l'examen, le conduit auditif est sténosé par l'inflammation, sans amélioration après deux semaines de traitement local, mise en place d'oto-drains et instillations de POLYDEXA^® puis de CILOXADEX^® pendant 10 jours. Ce traitement local a permis une aspiration de son conduit et la découverte de séquestres osseux au fond du conduit auditif. Une surdité mixte droite est objectivée. Le scanner retrouve à droite « une ostéolyse de la paroi postérieure et profonde du conduit auditif externe et des cellules mastoïdiennes au contact ». Le traitement par sunitinib est arrêté début août 2022. En septembre 2022, le bilan étiologique étant négatif le diagnostic d’ostéonécrose de l’os tympanal en lien avec la prise d’inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) est alors posé.

Le patient présente comme principaux antécédents, une insuffisance rénale chronique, un diabète de type 2 insulinorequérant équilibré et une HTA. Il n’y a pas notion de prise de traitement par biphosphonates.

Données et analyse

L’ostéonécrose est une dégradation anormale et prématurée d’un tissu osseux due à un défaut de vascularisation dont les causes peuvent être variées (infections virales, mycotiques ou bactériennes, cocaïne, granulomatose de Wegener, lymphome N/K, cause iatrogène).

Certaines classes médicamenteuses agissant sur l’inhibition de la vascularisation de l’os peuvent engendrer des ostéonécroses aseptiques. C’est le cas des médicaments ayant une action sur l’angiogenèse et le remodelage osseux notamment (bevacizumab, sunitinib, dénosumab…). Le VEGF en tant que médiateur essentiel de l’angiogenèse joue un rôle important dans la différenciation ostéogénique et dans la formation de l’os. L’hypothèse que les inhibiteurs du VEGF puissent altérer l’intégrité vasculaire de la mâchoire et avoir des répercussions sur l’os empêchant la réparation d’un éventuel microtraumatisme de la cavité orale¹ a été avancée (cf. Figure 1).

Figure 1 : Mécanisme d’action des inhibiteurs de tyrosine kinase.
D’après Paragliola et al., Bone Metabolism Effects of Medical Therapy in Advanced Renal Cell Carcinoma.
Cancers 2023, 15, 529.
https://doi.org/10.3390/cancers15020529

L'ostéonécrose en lien avec l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase est une complication rare mais potentiellement grave associée à la prise de certains inhibiteurs de tyrosine kinase, tels que l’imatinib et le sunitinib.

La nécrose de l’os tympanal est une ostéonécrose de localisation inattendue pouvant survenir au cours d’un traitement par sunitinib. Cette nécrose tympanale est très rarement rapportée dans la littérature, contrairement à l’ostéonécrose de la mâchoire qui, quant à elle, est mentionnée dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP). Concernant l’imatinib, l’ostéonécrose sans précision de la localisation est également mentionnée dans son RCP et plusieurs publications la décrivent.

La majorité des cas d’ostéonécrose de la mâchoire sous sunitinib a été rapportée chez des patients ayant reçu antérieurement ou de façon concomitante un traitement par des biphosphonates par voie intraveineuse, traitements connus comme pouvant entraîner une ostéonécrose de la mâchoire. Par ailleurs, indépendamment de toute prise de biphosphonates^1,2, l’ostéonécrose est favorisée par de nombreux facteurs, comme par exemple, les interventions dentaires invasives.

Le sunitinib est un inhibiteur multikinase ciblant VEGFR1 et VEGFR2, PDGFRα et PDGFRβ, FLT3 et c-KIT. On peut donc supposer qu’il puisse entraîner une ischémie osseuse dans des localisations autres que la mâchoire, à l’instar de molécules ayant une activité anti-VEGF (imatinib, sorafénib…) ^4,5.

A ce jour, un seul cas en lien avec le sunitinib a été rapporté dans la littérature et concernait un patient qui avait été traité quelques années préalablement par des biphosphonates⁶.

Une otalgie persistante et/ou ne répondant pas aux traitements classiques, chez un patient traité par un médicament agissant sur l’angiogenèse doit amener le professionnel de santé à évoquer une cause iatrogène.

Références :

1. Antonuzzo L, Lunghi A, Petreni P, Brugia M, Laffi A, Giommoni E, Mela MM, Mazzoni F, Balestri V, Costanzo FD. Osteonecrosis of the Jaw and Angiogenesis inhibitors: A Revival of a Rare but Serous Side Effect. Curr Med Chem. 2017;24(28): 3068-3076. doi: 10.2174/0929867324666170511113811. PMID: 28494743.
2. Fleissig Y, Regev E, Lehman H. Sunitinib related osteonecrosis of jaw: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Mar;113(3): e1-3. doi: 10.1016/j.tripleo.2011.06.023. Epub 2012 Jan 2. PMID: 22676833.
3. Koch FP, Walter C, Hansen T, Jäger E, Wagner W. Osteonecrosis of the jaw related to sunitinib. Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;15(1): 63-6. doi: 10.1007/s10006-010-0224-y. PMID: 20401503.
4. Yeh CN, Fu CJ, Yen TC, Chiang KC, Jan YY, Chen MF. Osteonecrosis of the tibia associated with imatinib in metastatic GI stromal tumor. J Clin Oncol. 2013 Jun 1;31(16): e248-50. doi: 10.1200/JCO.2012.45.1294. Epub 2013 Apr 8. PMID: 23569321
5. Canzano F, Di Lella F, Manuguerra R, Vincenti V. Osteonecrosis of the External Auditory Canal Associated With Oral Sorafenib Therapy: Sorafenib and Temporal Bone Osteonecrosis. Otol Neurotol. 2019 Sep;40(8): e812-e815. doi: 10.1097/MAO.0000000000002344. PMID: 31356482.
6. Eguia A, Jonasch E, Gidley P. Sunitinib-Related Osteonecrosis of the External Auditory Canal: Case Report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Sep;167(3): 607-608. doi: 10.1177/01945998211071022. Epub 2022 Jan 4. PMID: 34982592.

Devant une suspicion de TIH de type II et après contrôle de la numération plaquettaire, un examen approfondi du dossier médical est indispensable pour établir la probabilité clinico-biologique de TIH à partir du score des 4T. Ce score pré-test immunologique prend en compte l’intensité de la chute de la numération plaquettaire, le délai de survenue, l’existence ou non de complications thrombotiques ou de nécrose cutanée, et d’autres causes éventuelles de thrombopénie. Si la probabilité est faible, la recherche des anticorps anti-PF4-héparine n’est pas pertinente et le traitement par héparine peut être poursuivi, si nécessaire, sous surveillance de la numération plaquettaire. Si la probabilité est intermédiaire ou forte, la recherche des anticorps anti-PF4-héparine doit être réalisée. Si plus de 3 heures sont nécessaires pour obtenir le résultat et/ou en cas de forte probabilité, l’héparine doit être immédiatement remplacée par un anticoagulant non héparinique à dose curative.

En France, deux anticoagulants administrés par voie parentérale disposent d’une autorisation de mise sur le marché dans la TIH : le danaparoïde, caractérisé par une élimination rénale et une demi-vie longue, et l’argatroban, dont l’élimination est hépatique et la demi-vie courte. Ces traitements doivent être encadrés par un suivi biologique de leur activité anticoagulante, de la numération plaquettaire et de la fonction rénale ou hépatique. Chez des patients stables, sans insuffisance rénale ou hépatique, et dont le risque hémorragique est géré, l’utilisation du fondaparinux ou des anticoagulants oraux directs (apixaban ou rivaroxaban) est possible selon les recommandations françaises et américaines. A noter que l’utilisation des antivitamines K est proscrite à la phase aiguë d’une TIH.

En cas de résultats positifs de la recherche des anticorps anti-PF4-héparine et/ou en cas de probabilité élevée, un test fonctionnel doit être réalisé afin de confirmer la pathogénicité des anticorps anti-PF4-héparine en présence d’héparine et donc le diagnostic de TIH. Deux principaux tests sont disponibles : le test de libération de sérotonine marquée ¹⁴C considéré comme le gold standard et le test d’agrégation plaquettaire HIPA.

A partir de l’ensemble de ces éléments, il est indispensable de conclure clairement sur le diagnostic et d’en assurer une traçabilité, en raison de ses conséquences sur l’anticoagulation future du patient. Le patient et ses médecins référents doivent être informés du diagnostic. Cet effet indésirable doit être déclaré au centre régional de pharmacovigilance, qui est parfois interrogé sur un antécédent de TIH chez un patient.

Au total, la TIH reste un effet indésirable rare mais potentiellement grave, en raison des complications thrombotiques, qui nécessite une collaboration étroite avec les cliniciens, les biologistes, les pharmacologues et les pharmaciens, pour le diagnostic, la prise en charge thérapeutique immédiate et l’impact sur l’anticoagulation ultérieure du patient.

Sur l’Ile-de-France, le centre régional de pharmacovigilance de l’HEGP a mis en place depuis 2020 une réunion multidisciplinaire afin de statuer sur les suspicions de TIH de type II en concertation avec les hématologues et des cliniciens spécialisés en réanimation chirurgicale, chirurgie cardiaque et médecine vasculaire.

Références :

Gruel Y, et al. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Anaesth Crit Care Pain Med 2020.

Cuker A, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018.

Fluoroquinolones autorisées en France

Plusieurs médicaments sont autorisés depuis le milieu des années 80 :

• Ciprofloxacine (Ciflox, Uniflox et génériques) ;
• Lévofloxacine (Tavanic et génériques) ;
• Ofloxacine (Oflocet, Monoflocet, génériques) ;
• Norfloxacine (génériques) ;
• Moxifloxacine (Izilox et génériques) ;
• Loméfloxacine (Décalogiflox et Logiflox) ;
• Délafloxacine (Quofenix).

Modalités d’utilisation

Ces médicaments sont à prendre pendant ou en dehors des repas selon la prescription médicale. Toute décision de modification de dose ou arrêt du médicament doit être prise par le médecin.

Les formes en comprimés ne doivent pas être croquées ni écrasées. Les comprimés sont à avaler avec un verre d’eau.

Interactions médicamenteuses pouvant avoir une influence sur l’efficacité du traitement

Les fluoroquinolones peuvent interagir avec d’autres médicaments comme, par exemple, les anticoagulants antivitamines K (warfarine, fluindione, acénocoumarol), les sels de fer et de zinc ou encore les antiacides et pansements gastriques (alginate de sodium/bicarbonate de sodium, diosmectite).

Aussi, lors d’une consultation médicale, il convient de :

• Notifier la liste complète des médicaments pris, même ceux vendus sans ordonnance, ainsi que ceux à base de plantes ;
• Ne pas prendre de nouveau médicament sans l’accord de votre médecin ou votre pharmacien.

Effets indésirables des fluoroquinolones

Comme tous les médicaments, les fluoroquinolones peuvent être à l’origine d’effets indésirables. Les principaux effets indésirables rapportés sont des :

• Atteintes tendineuses : elles peuvent apparaître pendant le traitement, même lors d’un traitement court de quelques jours, ou plus rarement plusieurs mois après l’arrêt du traitement. Un âge avancé, une insuffisance rénale, une activité sportive soutenue, ou encore une reprise de l’activité après un alitement prolongé augmentent ce risque ;
• Troubles cardiovasculaires : troubles du rythme cardiaque, atteintes des gros vaisseaux du cœur et des valves cardiaques ;
• Troubles digestifs : diarrhées, douleurs digestives, nausées et vomissements ;
• Réactions cutanées, incluant de l’urticaire ;
• Troubles neuropsychiatriques (confusion, désorientation, dépression, troubles de la vision, etc.).

Conduite à tenir

En cas d’apparition des symptômes suivants, il convient d’informer rapidement un médecin ou un pharmacien afin d’envisager un arrêt rapide du médicament si nécessaire :

• Gonflement douloureux des tendons ou des articulations.
• Neuropathies périphériques se manifestant par des sensations de brûlure, de fourmillements, de picotements, de douleurs ou encore d’engourdissements, notamment au niveau des mains ou des pieds.
• Palpitations ou sensations de battements du cœur irréguliers ou rapides.
• Difficultés à respirer.
• Gonflement des jambes.
• Baisse de la vision ou apparition de tout autre trouble oculaire.
• Diarrhée sévère, persistante et/ou sanglante.
• Rougeurs, irritations ou démangeaisons au niveau de la peau, notamment suite à une exposition au soleil ou aux rayonnements UV artificiels (lampe à bronzer, solarium, etc.). Aussi, pendant le traitement et les 2 jours suivant l’arrêt, il faut éviter l’exposition au soleil. En cas d’exposition directe, il faut se couvrir et utiliser une crème solaire à indice de protection élevé.

De plus, l’apparition de douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales soudaines et intenses impose de se rendre immédiatement au service d’urgence d’un hôpital.

Grossesse et allaitement

Il est important d’informer votre médecin si vous découvrez que vous êtes enceinte au cours du traitement ou si vous pensez l’être.

Les fluoroquinolones sont déconseillées pendant la grossesse et contre-indiquées pendant l'allaitement (en raison de leur passage dans le lait maternel).

Pour aller plus loin, dossier thématique ANSM : https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/fluoroquinolones

Voir aussi le retour d’information sur le PRAC de mai 2023

Les causes de l’hyperplasie gingivale

De nombreux facteurs peuvent favoriser sa survenue. C’est le plus souvent une mauvaise hygiène buccale permettant la prolifération des bactéries. Mais bien d’autres situations peuvent jouer une rôle dans son apparition : le diabète, la maladie de Crohn, le VIH, la leucémie, l’anémie, les hémopathies, une prothèse dentaire inadaptée, la grossesse, une carence en vitamine C ou encore la consommation d’alcool ou de tabac.

L’hyperplasie gingivale peut également être due à un traitement médicamenteux. Trois catégories de médicament sont, en effet, connues pour être potentiellement responsables d’hyperplasies gingivales : les inhibiteurs calciques, les immunosuppresseurs (ciclosporine A) et les anticonvulsivants.

Hyperplasies gingivales d’origine médicamenteuse

• Les inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques sont indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle, de l’angor et du syndrome de Raynaud. Ils agissent au niveau des canaux calciques voltage-dépendants. En bloquant l’entrée du calcium dans les cellules cardiaques et artérielles, ils favorisent leur relaxation, la diminution de la pression artérielle et l’oxygénation du cœur.

La Nifédipine ainsi que d’autres produits de la même famille comme l’amlodipine (Amlor®), la félodipine (Flodil®) ou la nicardipine (Loxen®), peuvent occasionner une hypertrophie gingivale. L’inflammation induite par ces médicaments reste modérée, mais présente cependant un caractère hémorragique important. Elle apparaît 2 à 4 mois après l’initiation du traitement et disparait en moins de 3 mois après son arrêt. Elle est considérée comme un effet indésirable non grave.

• La ciclosporine A

La ciclosporine A (Neoral®, Sandimmun®) est utilisée pour prévenir le rejet de greffe d’organe ou de moelle osseuse. Elle réduit la production par les lymphocytes T4 de l’interleukine 2 impliquée dans l’activation des cellules immunitaires. La ciclosporine A est également indiquée dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du syndrome néphrotique, de l’uvéite ou des formes sévères de psoriasis et de dermatite atopique (eczéma).

L’hyperplasie gingivale est fréquemment associée à la prise de ciclosporine A (de moins de 30 % des cas chez les adultes jusqu’à 70 % chez les enfants). Elle peut survenir dans les 3 à 4 mois après le début du traitement. Polylobée et inflammatoire, elle atteint essentiellement les papilles interdentaires et son intensité est dose-dépendante.

• Le diphénylhydantoïne de soude

Le diphénylhydantoïne (Di-Hydan®, Dilantin®) est un régulateur de la conduction nerveuse indiqué dans le traitement des crises d’épilepsie. Il est utilisé pour sa capacité à empêcher les décharges répétitives et prolongées.

L’inflammation des gencives est une conséquence très fréquente de son utilisation. Elle se développe entre les dents et est dépendante de la dose et de la durée du traitement. L’atteinte gingivale apparaît 2 à 3 semaines après les premières prises. Elle peut croître progressivement pendant 1 an avant de se stabiliser. Après l’arrêt du traitement, elle régresse partiellement en 4 mois.

Conduite à tenir

En présence d’une hyperplasie gingivale d’origine médicamenteuse, il convient d’en informer votre médecin qui, le cas échéant, pourra substituer le médicament en cause par un autre médicament.

Si nécessaire, la mise en place d’une thérapeutique parodontale non chirurgicale permettra de réduire l’inflammation.

Une intervention chirurgicale peut être envisagée si l’hypertrophie est invalidante et persistante.

En savoir plus :

La gencive pathologique

Hyperplasie gingivale : causes, symptômes et traitements

Hypertrophie gingivale médicamenteuse

Hypertrophie gingivale médicamenteuse : analyse d’article et rapport de cas

En décembre 2022, les modalités de prescription de Paxlovid^® ont à nouveau évolué et désormais une ordonnance de dispensation conditionnelle peut être remise au patient en prévention d’une possible infection. La dispensation du médicament est alors conditionnée à la présentation d’un test Covid-19 positif réalisé dans les 5 jours suivant les premiers symptômes, avec la nécessité toutefois de s’assurer qu’entre la prescription et la dispensation, aucun élément nouveau pouvant constituer une contre-indication à son utilisation ne soit apparu (changement de l’état de santé du patient ou introduction d’un nouveau médicament…).

Pour rappel, Paxlovid^® est un médicament antiviral indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de la Covid-19 ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et à risque élevé de développer une forme grave de la maladie :

• les patients atteints d’immunodépression sévère, d’obésité morbide, de trisomie 21 ou d’une pathologie à haut risque de forme grave, quels que soient l’âge et le statut vaccinal,
• les patients de plus de 65 ans présentant des facteurs de risque de développer des formes graves (diabète, obésité, insuffisance cardiaque…), en particulier s’ils ne sont pas ou incomplètement vaccinés.

Ce traitement ne peut être administré qu’aux personnes positives à la Covid-19 et au plus tard dans les 5 jours suivant les premiers symptômes.

Cette spécialité est une association de 2 molécules, le nirmatrelvir et le ritonavir, à prendre ensemble par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours.

Le nirmatrelvir est un inhibiteur de la protéase 3C-like, une enzyme indispensable à la réplication du Sars-CoV-2. Il agit donc en réduisant la multiplication du virus. C’est l’élément principalement actif du médicament.

Le ritonavir, quant à lui, est un inhibiteur des enzymes hépatiques. Associé en faible quantité au nirmatrelvir, il ralentit le métabolisme de ce dernier, c’est-à-dire sa dégradation par les enzymes du foie. Ainsi, augmentant la biodisponibilité du nirmatrelvir (dont la demi-vie est assez courte), il maintient son activité sur une plus longue durée.

Le ritonavir est un puissant inhibiteur de l’enzyme CYP3A4, enzyme impliquée dans le métabolisme d’un très grand nombre de médicaments. Aussi, son utilisation peut exposer à des interactions médicamenteuses significatives.

L’utilisation concomitante de Paxlovid^® et de médicaments métabolisés par le CYP3A peut augmenter les concentrations plasmatiques de ces derniers et exposer les patients à des effets indésirables potentiellement graves, voire d’issue fatale.

De la même manière, l’utilisation de médicaments inhibiteurs du CYP3A4 peut entraîner un surdosage de Paxlovid^® et augmenter le risque d’effets indésirables.

A l’inverse un médicament inducteur d’enzymes, en réduisant la concentration plasmatique de Paxlovid^®, peut diminuer son efficacité et augmenter le risque de développer une résistance virale.

L’utilisation de Paxlovid® chez des patients polymédicalisés peut donc présenter un risque majeur et les prescripteurs sont invités à être particulièrement vigilants et à se référer à la liste des principales interactions médicamenteuses avec Paxlovid® établie par la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique (SFPT).

Depuis sa mise sur le marché, le suivi de l’utilisation du Paxlovid^® a permis d’identifier quelques effets indésirables inattendus, dont certains cas graves.

Les principaux effets indésirables observés sont des affections du système nerveux (dysgueusie, céphalées) ou des affections gastro-intestinales (diarrhées, vomissements, nausées, douleurs abdominales). L’Agence nationale du médicament estime que les données de pharmacovigilance recueillies confirment le profil de sécurité d’emploi du Paxlovid^® et qu’elles ne modifient pas son rapport bénéfice/risque.

Il est rappelé que le Paxlovid^® ne doit pas être administré aux patients souffrant d’insuffisances hépatiques ou rénales sévères.
Par manque de données, il n’est pas recommandé pendant la grossesse ou chez les femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception.
Le ritonavir peut réduire l’efficacité des contraceptifs hormonaux combinés, aussi il est conseillé aux femmes utilisant ce type de contraception de mettre en place une méthode contraceptive alternative supplémentaire en cas de traitement par Paxlovid^®.

En savoir plus :

Principales interactions médicamenteuses avec le nirmatrelvir/ritonavir et propositions thérapeutiques (Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique)

Qu’est-ce que le Paxlovid ? (Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique)

Tableau des principales interactions médicamenteuses

Traitement par Paxlovid : réponse rapide dans le cadre de la Covid-19 (fiche HAS)

La sérotonine est également présente dans les granules denses des plaquettes sanguines. Elle est libérée par exocytose en cas d’activation plaquettaire (par exemple lors d’un saignement) et se fixe au récepteur sérotoninergique plaquettaire 5-HT2A. L’activation de ce récepteur accélère l’agrégation plaquettaire pour former un caillot qui participe à l’arrêt d’un saignement.

En cas de traitement par IRS, l’hypothèse d’une inhibition du transporteur de la sérotonine est évoquée. Elle entrainerait une diminution de la sérotonine au niveau plaquettaire et donc une diminution de l’agrégation plaquettaire. Par conséquence, elle peut favoriser la survenue d’un saignement.

Incidence globale des saignements avec les IRS d’après une méta-analyse

Les IRS sont associés à la survenue de saignements de localisations diverses : l’hémorragie gastro-intestinale (HGI), l'hémorragie intracrânienne (HIC), l'hémorragie de post-partum (HPP) et les hémorragies per et/ou post opératoires. Malgré une certaine hétérogénéité, les études portant sur les hémorragies liées aux IRS montrent un risque global multiplié par 1,16 à 2,36. Une méta-analyse incluant 1 443 042 patients a montré une augmentation de 41 % des hémorragies. Ce risque étant plus particulièrement élevé pour les HGI, avec une augmentation de 55 % (contre 16 % pour les HIC).

L’HGI semble être le saignement le plus fréquemment associé aux IRS. Ce risque est majoré par les facteurs de risques que peuvent présenter les patients : comorbidités, consommation de tabac ou d’alcool, âge, mais aussi prise concomitante d’autres médicaments.

Médicaments concomitants

Certains médicaments ont un effet sur la coagulation sanguine. Ils doivent être pris en compte s’ils sont utilisés en association avec un IRS : par exemple, les médicaments antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) ou anticoagulants (antivitamine K, héparine) qui augmentent le risque hémorragique.

Il en est de même avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ibuprofène, kétoprofène), souvent utilisés en automédication et dont l’un des effets indésirables est le risque hémorragique.

Limitation du risque

Divers travaux suggèrent que l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent le risque d’HGI chez les patients traités par IRS, notamment lors de l’utilisation concomitante d’AINS. Il convient cependant de prendre en compte les effets indésirables possibles à long terme de ce traitement (fracture, hypomagnésémie, carence en vitamine B12, néphrite interstitielle, infection à Clostridium difficile).

Une autre piste réside dans le choix de l’antidépresseur. Plusieurs études ont suggéré que les IRS ayant une affinité élevée pour le transporteur de la sérotonine (duloxétine, clomipramine, fluoxétine, paroxétine, sertraline) ou intermédiaire (amitriptyline, citalopram, escitalopram, imipramine, venlafaxine) sont davantage liés à un risque accru de saignements que ceux à faible affinité (amoxapine, doxépine, maprotiline, mirtazapine, trimipramine). D’une manière générale, il semble que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) favorisent davantage le risque d’hémorragie que les inhibiteurs non sélectifs.

Durée d’exposition

Les différents travaux abordant ce sujet ne sont pas consensuels, toutefois, dans l'ensemble, le risque hémorragique lié à la prise d'ISRS semble être le plus élevé en début de traitement, majoritairement dans les 30 premiers jours.

Dans la pratique clinique

Les IRS doivent être considérés comme un facteur de risque d’HGI. Chez un patient présentant un risque élevé de saignement ou ayant des antécédents de saignement, un antidépresseur ayant peu ou pas d’effet sur le transporteur de sérotonine devrait être privilégié.

Il est important que les professionnels de santé informent les patients du risque accru d’hémorragie induit par les IRS avant l’initiation du traitement.

Les avantages de l’utilisation d’un antidépresseur rapportés au risque hémorragique doivent être soigneusement évalués avant d’envisager un éventuel arrêt du traitement.

FACTEURS DE RISQUE DE SAIGNEMENT ANORMAL

Hémorragie gastro-intestinale

• Médicaments (IRS, AINS, antiplaquettaires, anticoagulants)
• Augmentation de l’âge
• Comorbidité (ulcère gastro-duodénal, diabète, maladie hépatique chronique, insuffisance rénale chronique, reflux gastro-œsophagien)
• Hygiène de vie (tabagisme, alcoolisme)

Hémorragie cérébrale

• Utilisation d’ISRS
• Dépression

Hémorragie post-partum

• Accouchement par césarienne
• Grossesses multiples
• Travail prolongé
• Antécédent d’hémorragie post-partum
• Hypertension artérielle
• Diabète
• Troubles de la coagulation
• Utilisation d’anticoagulants
• Âge maternel
• Utilisation d’IRS dans les 30 jours précédant l’accouchement

En savoir plus :

Cette brève est issue de l’article Clinical Management of Bleeding Risk With Antidepressants.

Le Comité de pharmacovigilance de l’Agence européenne du médicament a évalué les données récentes sur cette question et a confirmé en décembre 2021 un lien entre les vaccins à ARNm et le risque de myocardite et de péricardite. Cette évaluation a porté sur deux grandes études pharmaco-épidémiologiques européennes, dont une étude française qui avait déjà permis aux autorités de santé nationales de confirmer l’existence de ce lien.

Les données utilisées par l’étude

Cette étude cas-témoins, conduite par EPI-PHAR à partir des données du Système National des Données de Santé (SNDS), a inclus tous les cas d’hospitalisation pour myocardite ou péricardite survenus entre le 15 mai et le 31 août 2021 parmi les personnes âgées de 12 à 50 ans.

Chaque cas a été apparié à 10 témoins de même âge, sexe et département de résidence.

Ce sont au total 919 cas de myocardites et 917 cas de péricardites qui ont été appariés respectivement à 9 190 et 9 170 témoins. Les risques de survenue d’une hospitalisation pour myocardite ou péricardite ont été comparés entre les personnes exposées et non exposées aux vaccins à ARNm.

L’étude a montré que l’utilisation des vaccins Comirnaty et Spikevax était associée à une augmentation des risques de myocardite et de péricardite dans les 7 jours suivant la vaccination.

Le risque de myocardite

Le risque de myocardite est particulièrement marqué chez les hommes de moins de 30 ans, notamment après la deuxième dose du vaccin Spikevax, avec un excès de 132 cas pour 1 million de doses dans cette population.

Avec le vaccin Comirnaty, ce sont 3 cas en excès après la première dose et 27 cas après la deuxième pour 1 million de doses chez les moins de 30 ans.

Chez les femmes de moins de 30 ans, le risque est moins élevé, mais une augmentation est tout de même constaté après la deuxième dose : 4 cas en excès avec Comirnaty et 37 cas avec Spikevax par million d’injections.

Parmi les hommes de 30 à 50 ans, il a également été observé un risque augmenté dans les 7 jours suivant la deuxième dose : + 5 cas après la 2^e dose de Comirnaty et + 26,5 après la 2^e dose de Spikevax.

Chez les femmes de 30 à 50 ans, le risque de myocardite dans les 7 jours n’était associé à aucun des deux vaccins.

Le risque de péricardite

Le risque de péricardite augmente également chez les hommes de moins de 30 ans avec le vaccin Spikevax, pour lequel on observe un excès de 18 cas après la 2^e dose, ainsi qu’avec le vaccin Comirnaty, pour lequel on note 4 cas en excès.

Pour les femmes de moins de 30 ans, les cas en excès étaient de 6 après la première dose de Spikevax et 3 après la deuxième dose de Comirnaty.

Chez les hommes de 30 à 50 ans le risque de péricardite n’était pas associé aux vaccins, alors que pour les femmes de la même tranche d’âge, le risque était augmenté avec un excès 10,5 cas pour la 2^e dose de Moderna.

Myocardites
Excès de cas pour 1 million d’injections dans les 7 jours suivant la 2^e dose de vaccin

Péricardites
Excès de cas pour 1 million d’injections dans les 7 jours suivant la 2^e dose de vaccin

Des conséquences limitées

Si ces chiffres confirment bien le risque de survenue d’une myocardite ou d’une péricardite avec un vaccin à ARNm, les cas attribuables à la vaccination restent très rares (inférieurs à 1/10 000) et ne remettent pas en cause la balance bénéfice/risque des vaccins.

Par ailleurs, l’évolution clinique des cas constatés a été généralement favorable avec une durée d’hospitalisation de 2 à 4 jours en moyenne. Sur la période étudiée, aucun décès n’a été rapporté parmi les personnes hospitalisées pour une myocardite ou une péricardite suite à la vaccination.

Après une vaccination si des symptômes tels qu’un essoufflement, des douleurs dans la poitrine, des palpitations ou un rythme cardiaque irrégulier surviennent, il est recommandé de consulter rapidement un médecin.

En savoir plus :

Quelques nouveautés par rapport au calendrier 2020 sont à noter :

Infections à papillomavirus humains

• Depuis le 1^er janvier 2021, la vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) est recommandée pour les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec un schéma à 2 doses (M0, M6).
• Dans le cadre du rattrapage vaccinal, elle est également recommandée pour les garçons âgés de 15 à 19 ans révolus avec un schéma vaccinal à 3 doses (M0, M2, M6).

La vaccination contre les HPV doit désormais être initiée avec le Gardasil 9.

Grippe saisonnière

• Les recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière pour les professionnels en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère, s’étendent à 3 nouvelles catégories : les personnels des services de secours et d’incendie (SDIS), les personnels des services d’aide à domicile (SAAD), et les aides à domicile via CESU (particuliers employeurs).
• Le vaccin quadrivalent Efluelda vient s’ajouter à l’offre de vaccination antigrippale. Avec un dosage élevé il est recommandé pour les personnes de 65 ans et plus.

Covid-19

• Un nouveau chapitre est dédié à la Covid-19. Cependant, la stratégie vaccinale étant amenée à évoluer en fonction de la situation épidémiologique, des connaissances acquises sur les vaccins et de leur disponibilité, il ne détaille aucune recommandation. Aussi, un calendrier complémentaire des recommandations vaccinales contre la Covid-19, qui sera actualisé à chaque évolution, est mis à disposition sur le site du ministère de la Santé. Les professionnels de santé sont invités à le consulter régulièrement.

Autres nouveautés

• Le calendrier vaccinal 2021 attire l’attention sur les retards de vaccination liés aux confinements successifs. Il appelle les professionnels de santé à vérifier systématiquement le statut vaccinal de leurs patients et à saisir toute opportunité d’effectuer, au besoin, un rattrapage vaccinal. Les nourrissons et les populations fragiles pour lesquelles des recommandations particulières figurent au calendrier (personnes avec maladies chroniques, immunodéprimés, personnes âgées, femmes enceintes…) doivent être ciblées en priorité.
• On trouvera, par ailleurs, dans le calendrier 2021, un bilan à un an de la réforme des obligations vaccinales.

En savoir plus :