Actualisation de la liste des évènements « qui ne devraient pas arriver »

Les évènements indésirables médicamenteux graves et évitables c’est-à-dire « qui ne devraient pas arriver » ou « Never Events » (terme emprunté au National Health Service) sont le plus souvent le fait d’erreurs humaines ou de pratique.

En 2012, afin que des actions prioritaires de prévention soient mises en œuvre pour réduire ce risque d’évènements graves et évitables, une première liste, diffusée aux établissements de santé, a été élaborée.

En juin 2024, cette liste a été actualisée pour y inclure quatre nouvelles erreurs graves et évitables dont deux ont fait l’objet de récentes alertes :

• Cochicine : non-respect du schéma posologique (posologie revue à la baisse) et des contre-indications (insuffisance rénale et/ou hépatique sévère)
• Fluoropyrimidine (5-FU) : absence de dépistage d’un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD avant administration du produit

A cela s’ajoutent :  

• les surdosages lors de l’administration en IV de la lidocaïne (confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne)
• les erreurs d’utilisation de la méthadone.

De plus, trois autres « Never Events » ont été précisés ou complétés. Il s’agit des erreurs :

• de schéma d’administration du méthotréxate (par voie orale ou sous cutanée (hors cancérologie),
• d’’administration de certains produits utilisés dans les services d’anesthésies ou réanimation
  
  • confusion entre éphédrine / épinéphrine
  • erreur lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine, (dosage, concentration, confusion entre ces 2 molécules)
  • erreur d’administration des curares (erreur de médicament)
• de programmation des pompes et seringues électriques délivrant notamment des morphiniques, de l’insuline ou des médicaments sédatifs (opioïdes ou benzodiazépines)

Rappel : Les établissements de santé ont la charge de l’élaboration des actions de prévention prioritaires et de leur application. La liste complète actualisée de ces évènements a été diffusée dans le Bulletin officiel santé n°11 en date du 31 mai 2024 (Annexe 1).

LISTE DES NEVER EVENTS ACTUALISEE

- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation
sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
- Erreur de voie d’administration :
    • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
    • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale.
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée
(hors cancérologie) ;
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie ;
- Erreur d’administration d’insuline ;
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc
opératoire, notamment :
    • Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
    • Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de
concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
    • Erreur d’administration des curares (erreur de médicament).
- Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues
électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de
médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
- Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques
et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d'insuffisance rénale ou
hépatique ;
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements
unidoses en matière plastique (exemple : sérum physiologique, solution antiseptique…) ;
- Erreur d’utilisation de la méthadone :
    • liée à un surdosage, notamment pendant la période d'initiation du traitement,
lors de l'augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une
période d'arrêt ou chez un patient naïf,
    • liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions
médicamenteuses.
- Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

Pour aller plus loin :

La liste des « never events » est actualisée - Site de l'ANSM