Attention aux confusions entre antiseptiques incolores et anesthésiques injectables
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Des cas de confusions entre antiseptiques incolores et anesthésiques injectables (ou de sérum physiologique) lors d’interventions chirurgicales sont régulièrement rapportées.
Ces événements ont des conséquences graves pour le patient si l’antiseptique est injecté à la place de l’anesthésique (paralysie, décès). Ces événements se produisent dans différents contextes : préparation chirurgicale du patient, imagerie interventionnelle, soins...
Le déconditionnement des produits dans des cupules similaires, notamment en l’absence de mode d’identification, la similitude des couleurs, la présence de différents intervenants, la non-évacuation des produits utilisés, la routine et le stress sont des facteurs favorisant ces erreurs.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a identifié différents impératifs permettant d’éviter ces confusions :
- Distinguer les produits :
- Ne transvaser les produits qu’au moment de leur utilisation.
- Utiliser des récipients de tailles et de formes différentes.
- Avoir un double contrôle :
- Les produits utilisés sont présentés à l’opérateur, le nom de la substance active est lu à haute voix et contrôlé avec celui qui l’a préparé.
- Évacuer rapidement les produits :
- Retirer du champ opératoire les produits immédiatement après leur utilisation, dans le cas présent l’antiseptique, de la surface de travail après usage.
Cette confusion fait partie de la liste des Never Events (événements indésirables médicamenteux graves et évitables).