Chlorure de potassium injectable : encore trop d’erreurs médicamenteuses
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! KCL injectable = DILUTION obligatoire puis perfusion iv LENTE
Le chlorure de Potassium (KCL) injectable est prescrit dans le traitement des hypokaliémies, des déséquilibres électrolytiques et pour l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.
Des surdosages liés à des erreurs médicamenteuses sont à l’origine d’effets indésirables graves comme des arrêts cardiaques pouvant entraîner le décès du patient.
Les erreurs les plus fréquemment rapportées sont les erreurs d’administration et de préparation (erreurs de voie d’administration, administration intraveineuse trop rapide, absence de dilution du contenu de l’ampoule, mauvaise programmation des pompes d’administration…), des erreurs de médicament (KCl injecté au lieu de NaCl par exemple) ou de dosage du médicament (confusion entre les différents dosages de KCL) ou encore des erreurs de prescription.
Pour diminuer ce risque, plusieurs mesures ont été prises depuis 2007 : amélioration de l’étiquetage des ampoules de KCl et campagnes de sensibilisation auprès des professionnels de santé.
Cependant, entre 2017 et 2020, ont encore été répertoriés 3 décès par arrêt cardiaque, 4 arrêts cardiaques sans décès, un cas de troubles du rythme ventriculaire et des douleurs au site d’injection (KCL injecté en IV directe). Les brûlures rapportées par le patient au cours de l’injection sont d’ailleurs un signe d’appel d’une probable erreur d’administration/dilution.
Face à ces erreurs évitables, un nouveau support de formation ainsi qu’une réglette destinés aux professionnels de santé ont été élaborés. Le principal message est que l’injection de KCl doit toujours se faire en perfusion IV lente après dilution du produit.
Une affiche élaborée avec les CRPV est également à disposition des services utilisant le KCl :
Pour rappel, pour traiter les hypokaliémies légères à modérées, il faut privilégier la voie orale.
