Clozapine : nouvelles recommandations concernant le risque de neutropénie
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La clozapine (Leponex® et ses génériques) est un antipsychotique indiqué en deuxième intention pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques secondaires à la maladie de Parkinson. En raison de la survenue possible d’une neutropénie voire d’une agranulocytose lors de la prise de ce traitement des recommandations de surveillance hématologique avaient été préconisées pour diminuer ce risque.
Suite à de nouvelles données, une actualisation de ces recommandations de surveillance est proposée (cf. tableau ci-dessous). Il convient de souligner que ce risque de neutropénie/agranulocytose est plus important lors la première année de traitement et plus particulièrement au cours des 18 premières semaines.
Mise à jour des seuils du nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) :
• La nécessité d’une surveillance de la numération des leucocytes a été supprimée car la surveillance des PNN est suffisante.
• Les seuils pour initier et poursuivre le traitement ont été modifiés conformément aux définitions standard de la neutropénie :
- neutropénie légère si PNN entre 1000 et 1500/mm3,
- neutropénie modérée si PNN entre 500 et 999/mm3)
- neutropénie sévère si PNN < 500/mm3).
• L’instauration de la clozapine n’est recommandée que chez les patients présentant des PNN ≥ 1500/mm3 (1.5x109/L) ou chez les patients atteints d’une neutropénie bénigne ethnique confirmée avec des PNN ≥1000/mm3 (≥1.0x109/L).
Mise à jour des modalités de surveillance des PNN :
Les PNN du patient doivent être surveillés comme suit :
• Une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de traitement ;
• Puis mensuellement pendant les 34 semaines suivantes (c’est-à-dire jusqu’à la fin de la première année de traitement) ;
• S’il n’y a pas eu d’antécédents de neutropénie au cours de la première année de traitement, la surveillance des PNN peut être réduite à une fois toutes les 12 semaines ;
• S’il n’y a pas eu d’antécédents de neutropénie au cours des deux premières années de traitement, les PNN doivent être surveillés une fois par an.D’autre part :
• A chaque consultation, il faut rappeler au patient de contacter immédiatement son médecin si des signes ou des symptômes d’infection se manifestent. Le cas échéant, une mesure des PNN doit être réalisée immédiatement.
• Une surveillance supplémentaire des PNN peut être envisagée chez les patients âgés, ou avec un traitement concomitant avec de l’acide valproïque, en particulier à l’initiation du traitement.
Actions à mettre en place en fonction de la valeur des PNN :
• Les PNN des patients présentant une neutropénie légère (1000-1500/mm3) pendant le traitement qui se stabilise et/ou disparaît par la suite doivent être surveillés mensuellement tout au long du traitement. Pour les patients atteints d’une neutropénie bénigne ethnique confirmée, le seuil de PNN est : 500-1000/mm3 (0.5-1.0x109/L).
• Les patients présentant des PNN <1000/mm3 (1.0x109/L) doivent immédiatement arrêter le traitement et ne pas être réexposés. Pour les patients atteints d’une neutropénie bénigne ethnique confirmée, le seuil est <500/mm3 (0.5x109/L). Les patients doivent être surveillés chaque semaine pendant 4 semaines en cas d’arrêt complet du traitement.
Recommandations pour la surveillance des PNN lors de la reprise de la clozapine après une interruption de traitement pour des raisons non hématologiques :
• Les patients stables (≥ 2 ans de traitement) n’ayant pas présenté une neutropénie peuvent reprendre leur schéma de surveillance antérieur, quelle que soit la durée de l’interruption.
• Les patients ayant déjà présenté une neutropénie ou ayant eu un traitement de durée plus courte (de 18 semaines à 2 ans) nécessitent une surveillance plus étroite après des interruptions ≥ 3 jours mais inférieures à 4 semaines.
• Les patients ayant déjà présenté une neutropénie ou ayant eu un traitement de durée plus courte (de 18 semaines à 2 ans) et qui ont interrompu le traitement pendant 4 semaines ou plus nécessitent une surveillance hebdomadaire et une nouvelle titration.
Les RCP et notices des produits concernés, ainsi que le carnet de suivi des patients, seront mis à jour en conséquence.