Encore trop d’erreurs médicamenteuses entre les ampoules de Xylocard 20mg/ml et les flacons de Xylocard 50 mg/ml
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La lidocaïne est un médicament utilisé en cardiologie et en anesthésie. Des confusions persistent entre les différentes présentations et dosages. Elles peuvent mener à des surdosages graves, voire au décès du patient.
Aussi, il convient de rappeler que :
1) Xylocard 20 mg/ml (IV) se présente sous forme d’ampoule de 5 ml contenant 100 mg de lidocaïne.
C’est la seule présentation qui peut être utilisé en IV directe (sans dilution) et la seule à pouvoir être stockée dans le chariot d’urgence
Cette présentation s’utilise lors de 2 situations :
• En urgence cardiologique en cas orage rythmique. Administration en IV directe (sans dilution) à la dose d’une ampoule (soit 100 mg).
• En bolus en anesthésie réanimation, à visée antalgique
2) Xylocard 50 mg/ml (solution pour perfusion après dilution) en flacon de 20 ml contient 1000 mg de lidocaïne.
Cette présentation doit toujours être utilisée en pousse-seringue
Utilisée en relais du traitement d’urgence pour éviter les récidives des troubles du rythme ventriculaire, cette présentation s’administre uniquement en pousse-seringue électrique après dilution dans une solution isotonique.
Les flacons en détail du tableau :
Ces surdosages accidentels persistent malgré l’inscription de cette erreur médicamenteuse sur la liste des « Never events » et la mise en place d’un étiquetage plus clair des 2 présentations en juillet 2021 (cf tableau ci-dessus) :
Pour réduire ce risque, l’ANSM a envoyé un courrier aux professionnels de santé concernés et rappelle que seul Xylocard 20 mg/ml en ampoule de 5 ml peut être présent sur un chariot d’urgence.
Pour aller plus loin :