Eskétamine et Kétamine Renaudin : risque d’erreur médicamenteuse
Publié le
En raison de similitudes entre les 2 produits (nom, présentation en ampoules, étiquette), des erreurs entre l’eskétamine et la kétamine, deux anesthésiques des laboratoires Renaudin, ont été rapportées.
Ces 2 molécules ne sont pas identiques ; 1 mg d’eskétamine (énantiomère S(+) de la kétamine racémique) n’est pas équivalent à 1 mg de kétamine. Leur interversion peut entraîner un surdosage grave en eskétamine se traduisant par des convulsions, une dépression respiratoire voire un arrêt cardiaque. Cet incident est répertorié dans les « never events », les événements qui ne devraient plus arriver et qui font l’objet d’une attention particulière.
Mesures pour minimiser le risque d’erreur médicamenteuse liée à la confusion entre Eskétamine et Kétamine Renaudin :
• Les étiquettes comportent les mentions KETAMINE et ESKétamine pour limiter les confusions.
• Avant utilisation, vérifier toutes les mentions figurant sur les boîtes et ampoules en procédant à une double vérification.
• Éviter la coexistence des deux spécialités au sein d’un même service.