Etiquettes incomplètes sur les ampoules de Celocurine® 50mg/ml
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Le chlorure de suxaméthonium (Celocurine®) est indiqué en anesthésie dans le cadre de l’induction avant intubation trachéale chez les adultes et les enfants, et lors des traitements par électroconvulsivothérapie chez l’adulte. La Celocurine® 50 mg/ml se présente sous forme injectable conditionnée en ampoules de 2ml contenant 100 mg de suxaméthonium.
Les étiquettes des ampoules de 5 lots de Celocurine® (H091, H092, H093, H094 et H095) récemment distribués sont incomplètes : la mention « 100 mg – 2ml » a été oubliée ce qui pourrait être à l’origine d’erreur médicamenteuse dont des surdosage graves.
Un surdosage de suxaméthonium se traduit par la persistance de signes de curarisation ; le patient doit alors être maintenu intubé, ventilé, jusqu'à reprise d'une respiration spontanée efficace et réapparition d'une force musculaire normale.
À noter que la mention « 100 mg – 2 ml » figure bien sur la boîte de Celocurine 50 mg/ml et que les ampoules sont en tout point conformes à celles fournies habituellement.
Pour pallier ce risque d’erreur médicamenteuse grave et en attendant la mise à disposition de lots correctement étiquetés, le laboratoire fournit, par l’intermédiaire de son site dépositaire, des contre-étiquettes qui doivent être collées sur chaque ampoule dans les pharmacies hospitalières concernées.