Kétamine Renaudin et risque d’erreur médicamenteuse : modification de l’étiquetage
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La Kétamine Renaudin, solution injectable, est un agent anesthésique disponible sous trois présentations et deux concentrations différentes :
- Kétamine Renaudin 10 mg/mL, ampoule de 5 mL
et - Kétamine Renaudin 50 mg/mL, ampoule de 5 mL
- Kétamine Renaudin 50 mg/mL, ampoule de 10 mL
Ces différentes présentations peuvent entrainer un risque d’erreur médicamenteuse par confusion des concentrations avec risque de surdosage ou sous-dosage du produit.
L’usage de la Kétamine comporte un risque d’atteintes uro-néphrologiques, endocriniennes et hépatiques graves, et une erreur de dosage peut mettre en jeu le pronostic vital du patient.
Afin de limiter le risque d’erreur médicamenteuse, l’étiquetage de ces spécialités Kétamine Renaudin va être prochainement modifié pour offrir une meilleure lisibilité de sa DCI, de la quantité et de la concentration du principe actif.
Il reprendra le code couleur international des étiquettes apposées sur les seringues utilisées pendant l’anesthésie.
| Étiquetage actuel | Futur étiquetage (KETAMINE sur fond jaune) |
Mise en œuvre estimative |
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Mars 2021 |
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Octobre 2021 |
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Octobre 2021 |
Les livraisons seront accompagnées d’une affichette reprenant les étiquetages.
Il est rappelé au personnel soignant la nécessité d’être attentifs aux mentions inscrites sur les ampoules avant l’utilisation de ce médicament, notamment lors de la préparation de solutions de perfusion.
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