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La tuberculose et son traitement

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La tuberculose est une maladie due à une mycobactérie, le Mycobacterium tuberculosis, aussi appelé le bacille de Koch, ou due plus rarement au Mycobacterium bovis ou africanum. Elle se transmet par voie aérienne à partir d’aérosol de gouttelettes émises lors d’une toux par une personne contagieuse.

La primo-infection tuberculeuse se développe après un premier contact avec le bacille de Koch. La période d’incubation dure de un à trois mois. Cette infection passe inaperçue dans la majorité des cas, même si elle peut parfois s’accompagner d’une fièvre modérée (38 °C), d’une fatigue ou d’un érythème noueux.

Le plus souvent, dans 90 % des cas, la tuberculose reste « latente », c’est-à-dire que la bactérie est présente dans le corps mais la personne infectée ne présente pas de symptômes et n’est pas contagieuse.

Pour 10 % des personnes, la tuberculose évolue et devient « active » ; les symptômes apparaissent, et la personne peut devenir contagieuse. Elle développe alors une « tuberculose maladie ».

Au cours de la tuberculose latente, à la faveur d’un affaiblissement du système immunitaire par exemple, la bactérie peut se développer (généralement dans les 2 ans après le premier contact), la tuberculose latente évolue vers la tuberculose maladie.

Bien que devenue « rare » dans les pays industrialisés, on estime qu’environ un quart de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose « latente ». En France, son incidence est faible mais il existe de fortes disparités régionales et sociodémographiques : la maladie est beaucoup plus présente en Ile-de-France, en Guyane et à Mayotte.

La tuberculose touche majoritairement les personnes vivant dans des conditions socio-économiques défavorables (précarité, milieu carcéral, toxicomanie), les personnes dénutries, les personnes en provenance de zones de forte endémie (Afrique surtout subsaharienne, Asie, Amérique latine), ou encore les personnes atteintes d’une immunodéficience acquise (VIH/SIDA ou immunodépression liée à une autre maladie, ou encore la prise de traitements immunosuppresseurs). Les personnes âgées sont également plus à risque de tuberculose.

Dans deux tiers des cas, la tuberculose maladie affecte les poumons. Cette tuberculose pulmonaire est la forme contagieuse de la maladie. Dans le tiers restant, elle est extra-pulmonaire (ganglionnaire, osseuse, pleurale, péricardique, méningée, urinaire, génitale, digestive, laryngée) et n’est pas contagieuse.

Le traitement de la tuberculose repose sur la prise de plusieurs antibiotiques.

  • En cas d’infection tuberculeuse latente, le traitement consiste en la prise quotidienne d’isoniazide pendant 9 mois ou à l’association rifampicine et isoniazide pendant 3 mois.
  • En cas de diagnostic de tuberculose maladie, l’hospitalisation en chambre individuelle est nécessaire. Un traitement associant la prise quotidienne de 4 antibiotiques pendant 2 mois (généralement isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide et éthambutol), puis 2 antibiotiques pendant 4 mois (isionazide (INH) et rifampicine) est habituellement prescrit.

Un antibiogramme est nécessaire pour connaître la sensibilité du bacille de Koch à ces antibiotiques. Il doit systématiquement être effectué. En effet les bactéries peuvent avoir développé une résistance à un ou plusieurs antibiotiques. Si c’est le cas, le traitement doit être adapté. D’autres antibiotiques seront utilisés, mais le traitement sera plus long (jusqu’à 2 ans).

Avant de débuter le traitement : Une prise de sang sera réalisée pour évaluer la fonction rénale, la fonction hépatique, l’uricémie (en cas de traitement par pyrazinalide), écarter une grossesse le cas échéant, vérifier les sérologies VIH, hépatites B et C. Un examen ophtalmologique avec un fond d’œil, un champ visuel et la vision des couleurs sont également à réaliser, sans que ces examens ne doivent retarder le début du traitement.

La prise du traitement : Les traitements antibiotiques doivent être pris en une seule prise orale quotidienne, à jeun 1 h avant le repas ou 2 h après, pour améliorer son absorption. L’éthambutol est interrompu dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide (INH) est affirmée.

Chez les personnes à risque de développer des neuropathies à l’isoniazide (alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistant, insuffisance rénale, infection par le VIH), une supplémentation en vitamine B6 est recommandée.

La bonne observance du traitement (dose prescrite, durée de traitement, rythme d’administration) est essentielle pour obtenir la guérison. Le traitement ne doit pas être arrêté sans avis médical. La prise d’autres médicaments au cours du traitement doit être signalée au médecin.

Par ailleurs, le non-respect des prescriptions favorise l’antibiorésistance et rend les médicaments moins efficaces.

Surveillance : Elle est indispensable pour apprécier l’observance du traitement, sa tolérance et son efficacité.

Les principaux effets indésirables à surveiller sont :

  • Troubles gastro-intestinaux : nausées, manifestations les plus fréquentes qui répondent bien aux traitement anti-émétiques, maux d’estomac (gastralgies).
  • Atteintes hépatiques : élévation modérée des transaminases le plus souvent, mais qui motivent l’arrêt du traitement si cette élévation est importante. Elle doit être recherchée en cas de survenue de nausées ou vomissements.
  • Atteintes cutanées (6 %) : fréquentes et le plus souvent bénignes, sous forme de démangeaisons.
  • Troubles neurologiques : vertiges, fourmillements (paresthésie), neuropathies périphériques (motivant l’apport de vitamine B6).
  • Troubles de la vue et de la perception des couleurs (dus à l’éthambutol).

Une coloration orangée des urines est liée de la prise de rifampicine.

Un bilan sanguin (NFS, plaquettes, transaminases, créatinémie, et en cas de traitement par pyrazinamide, uricémie) est à réaliser régulièrement, les 7e, 14e, 30e jours de traitement puis tous les deux mois pendant la durée du traitement. Pour apprécier l’efficacité du traitement, d’autres examens complémentaires seront également à réaliser.

En cas de tuberculose résistante à ces traitements, les autres antituberculeux pouvant être utilisés sont : aminosides (streptomycine, amikacine), fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine), mais également la capréomycine, l’ethionamide, l’acide para-amino salycyclique, la cyclosérine dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU).

Prévention de la tuberculose

La protection contre la tuberculose repose principalement sur la vaccination par le BCG. Il s’agit d’un vaccin vivant atténué qui s’administre par voie intradermique à la partie postéro-externe du bras, à l’union du tiers moyen et du tiers supérieur.

La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire en France depuis 2007. L’obligation a été remplacée par une recommandation forte de vaccination précoce, dès la 1re année de vie (et jusqu’à 15 ans), des enfants exposés à un risque élevé, c’est-à-dire les enfants répondant au moins à l’un des critères suivants :

  • enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
  • enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
  • enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
  • enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
  • enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
  • enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME...) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Le BCG est également recommandé chez les adultes dont la profession expose à la tuberculose (personnels soignants, laborantins).

Les effets indésirables après la vaccination par le BCG les plus fréquents sont principalement des réactions inflammatoires locales ou régionales (ulcérations, adénite, BCGite…).

 

Schéma vaccinal

BCG AJVaccines® :

- Enfants de moins de 12 mois : une dose de 0,05 ml de vaccin reconstitué administrée strictement par voie intradermique.

- Adultes et enfants de plus de 12 mois : une dose de 0,1 ml de vaccin reconstitué administré strictement par voie intradermique.

Le vaccin une fois reconstitué doit être utilisé dans un délai ne dépassant pas 4 h (conservé à 2-8°c).

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Les alertes

Quizz

  • L'acétate de chlormadinone (Luteran et génériques) et l'acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques)

    • sont des progestatifs
    • entrainent un sur-risque de méningiome qui est dose et durée du traitement dépendant
    • sont indiqués comme contraceptifs
    • nécessitent la réalisation d’une IRM à partir de 5 ans de traitement chez les femmes âgées de plus de 35 ans
    • Vrai ! Faux !

      L'acétate de chlormadinone (Luteran et génériques) et l'acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques) sont des progestatifs utilisés dans la prise en charge de la ménopause, des troubles menstruels et de l’endométriose.

      Les femmes traitées par acétate de nomégestrol plus de 6 mois sont exposées à un risque multiplié par 3,3, puis par 12,5 à partir d’une dose cumulée correspondant à 5 ans de traitement.
      Pour les femmes traitées par acétate de chlormadinone, après 6 mois, le risque est multiplié par 3,4, puis par 7 à partir d’une dose cumulée correspondant à 3,5 ans d’utilisation.

  • Le traitement hormonal de la ménopause

    • Doit être réévalué tous les ans
    • Expose à un risque de thromboses veineuses et/ou artérielles
    • Doit être instauré avant l'arrêt complet des règles
    • Expose à un risque de cancer du sein et/ou de l'utérus
    • Vrai ! Faux !

      Le traitement hormonal de la ménopause ne doit pas être instauré avant l’arrêt complet des règles

  • La tuberculose

    • est une maladie virale
    • est toujours contagieuse
    • repose en cas de tuberculose maladie sur la prise quotidienne de plusieurs antibiotiques
    • nécessite d'hospitaliser en chambre individuelle la personne an cas de tuberculose maladie
    • Vrai ! Faux !

      La tuberculose est une maladie due à une mycobactérie, le Mycobacterium tuberculosis, aussi appelé le bacille de Koch, ou due plus rarement au Mycobacterium bovis ou africanum. Elle n'est donc pas due à une maladie virale.

      Elle se transmet par voie aérienne à partir d’aérosol de gouttelettes émises lors d’une toux par une personne contagieuse. Aussi, elle n'est pas toujours contagieuse.

      Le plus souvent, dans 90 % des cas, la tuberculose reste « latente », c’est-à-dire que la bactérie est présente dans le corps mais la personne infectée ne présente pas de symptômes et n’est pas contagieuse. Elle n'est donc pas toujours contagieuse.

      Pour 10 % des personnes, la tuberculose évolue et devient « active » ; les symptômes apparaissent, et la personne peut devenir contagieuse. Elle développe alors une « tuberculose maladie ».

      Le traitement de la tuberculose repose sur la prise de plusieurs antibiotiques.

      • En cas d’infection tuberculeuse latente, le traitement consiste en la prise quotidienne d’isoniazide pendant 9 mois ou à l’association rifampicine et isoniazide pendant 3 mois.
      • En cas de diagnostic de tuberculose maladie, l’hospitalisation en chambre individuelle est nécessaire. Un traitement associant la prise quotidienne de 4 antibiotiques pendant 2 mois (généralement isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide et éthambutol), puis 2 antibiotiques pendant 4 mois (isionazide (INH) et rifampicine) est habituellement prescrit.
  • Qu'est-ce que la pharmacovigilance ?

    • ​Ensemble des activités permettant la surveillance des pharmacies
    • ​Ensemble des activités permettant la surveillance des effets indésirables médicamenteux
    • ​Ensemble des activités permettant la recherche de nouveaux médicaments
    • Vrai ! Faux !

      La pharmacovigilance est l'activité consistant à enregistrer et évaluer les effets secondaires résultant de l'utilisation des médicaments.

  • Vous avez pris un médicament et vous présentez une manifestation anormale comme par exemple une réaction cutanée. Pensez-vous qu’il peut s’agir d’un effet indésirable ?

    • Oui
    • Non
    • Vrai ! Faux !