Le traitement hormonal de la ménopause

La ménopause n’est pas une maladie mais un phénomène naturel. Elle apparaît lorsque, aux alentours de 50 ans, l’ovaire cesse de produire les hormones de la reproduction : œstrogènes et progestérone.

Des symptômes s’ensuivent, dits « troubles climatériques », qui peuvent être nombreux : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, fatigue, troubles de l’humeur, prise de poids, insomnies… Ces symptômes ne sont pas ressentis de la même manière par toutes les femmes et peuvent durer de quelques mois à quelques années. Ils ne présentent pas de risque pour la santé mais sont dans certains cas extrêmement incommodants dans la vie quotidienne. Il peut alors parfois être souhaitable de les traiter en proposant un traitement hormonal de la ménopause (THM).

Par ailleurs, les œstrogènes contribuent à la minéralisation des os. Leur disparition à la ménopause induit une diminution de la densité osseuse. Aussi, chez une femme dont les facteurs de risque d’ostéoporose sont élevés, un THM peut être justifié.

Le traitement hormonal de la ménopause

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) consiste à remplacer les hormones de la reproduction que l’ovaire ne produit plus, en administrant un œstrogène et un progestatif (progestérone ou un de ses dérivés).

Au cours du cycle menstruel normal, les ovaires secrètent des œstrogènes. Ces hormones ont une action sur différents organes (squelette, peau, muqueuses, système cardiovasculaire, système digestif…), mais sont plus particulièrement actives sur la muqueuse de l’utérus, l’endomètre, où elles déclenchent la prolifération de cellules et augmentent son épaisseur. Après la ménopause l’absence d’œstrogènes entraîne les troubles caractéristiques de la ménopause. Aussi, au cours du THM, ce sont les œstrogènes administrés qui atténuent ou éliminent ces symptômes.

Mais un développement trop important de l’endomètre causé par l’œstrogène peut entraîner des hémorragies et l’apparition d’un cancer de l’endomètre. C’est pourquoi, on l’associe à un progestatif qui agit sur l’endomètre et limite son développement. L’ajout d’un progestatif dans le THM assure la protection de l’utérus. Seules les femmes ayant subi une hystérectomie peuvent suivre un traitement à base d’œstrogène seul.

Mode d’administration du THM

Il existe diverses hormones œstrogènes : l’estradiol, l’estriol, l’estrone. En France, c’est principalement l’estradiol qui est utilisé. Leurs voies d’administration sont variées : comprimé, gel, patch, pulvérisateur, anneau vaginal.

Pour les progestatifs seuls, il n’existe qu’une présentation sous forme orale. Certaines spécialités combinant œstrogène et progestatif sont cependant disponibles sous forme de patch, en plus de la forme orale.

D’autres substances, la tibolone et la prastérone, sont, quant à elles, transformées en hormones par l’organisme. Elles peuvent parfois se substituer au THM.

Plusieurs schémas d’administration des hormones sont possibles, selon que l’on souhaite maintenir ou non des « règles ».

• Dans le traitement dit « avec règles » : l’œstrogène est pris pendant 21 à 28 jours par mois. Le progestatif est ajouté durant les 12 à 14 derniers jours de prise de l’œstrogène.

Un deuxième schéma consiste à administrer l’œstrogène sans interruption. Le progestatif est ajouté au même moment et pour la même durée que dans le schéma précédent.

C’est l’arrêt d’administration du progestatif qui provoque artificiellement la restauration des règles lors de ces deux schémas d’administration.

• Dans le traitement dit « sans règles », les deux hormones sont administrées conjointement pendant 25 jours ou sans interruption.

Le choix du schéma doit se faire au cas par cas en concertation avec le médecin prescripteur.

Risques du traitement hormonal de la ménopause

La prise d’un THM n’est pas sans risque. Différentes études ont montré :

• Un risque augmenté de cancer du sein.
  Ce risque augmente avec le temps. Il est plus élevé avec l’association œstrogène/progestérone que l’œstrogène seul.
  Pour rappel : une mammographie est recommandée tous les 2 ans à partir de 50 ans.
• Un risque augmenté de cancer de l’ovaire, que ce soit avec les œstrogènes seuls ou en association avec un progestatif. Le risque augmente surtout à partir de 5 ans de traitement.
• Un risque augmenté des troubles cardiovasculaires :
  - Thrombose veineuse (formation d’un caillot dans une veine pouvant entraîner une phlébite ou une embolie pulmonaire) ; ce risque serait plus faible avec les œstrogènes administrés par voie non orale (patch, gel, pulvérisation nasale).
  - Thrombose artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).
  Ces risques de thrombose surviennent surtout durant la 1^re année de prise du THM.
• D’autres symptômes peuvent également survenir :
  - Un inconfort au niveau des seins : tension, douleur, gonflement. Ces signes traduisent un dosage trop élevé d’œstrogènes et sont sans rapport avec le développement d’un cancer.
  - Une prise de poids et une sensation de ballonnement lorsque le dosage œstrogène-progestatif est mal équilibré.
  - Parfois nausée, irritabilité, jambes lourdes.

Aussi, en l’absence de symptômes incommodants liés à la ménopause et de facteurs de risques d’ostéoporose, il n’est pas recommandé de prendre un traitement hormonal de la ménopause.

Les patientes doivent être informées clairement sur les risques.

Les contre-indications à respecter sont les pathologies, en cours ou passées, suivantes :

• Le cancer du sein, mais aussi d’autres cancers dont le développement est lié à la quantité d’œstrogènes, comme le cancer de l’utérus.
• Les maladies thrombo-emboliques veineuses ou artérielles : phlébite, embolie pulmonaire, angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.
• D’autres affections encore : hémorragie génitale d’origine inconnue, maladie du foie, allergie à l’un des composants du THM.

À noter qu’un THM ne peut pas être instauré avant l’arrêt complet des règles (on parle généralement de ménopause après 1 an d’aménorrhée).

Le THM doit toujours être associé à des conseils hygiénodiététiques : arrêt du tabac, consommation très modérée d’alcool, alimentation diversifiée, activité physique régulière.

En conclusion

Le THM reste indiqué chez la femme ménopausée présentant des symptômes si ceux-ci altèrent sa qualité de vie. Il doit être prescrit à la plus petite dose efficace et pour la durée la plus courte, dans le respect des précautions d’emploi et des contre-indications.

Dans tous les cas, une réévaluation du traitement doit être faite au moins une fois par an.

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