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Traitement de l’hépatite C

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On estime qu’en France plus de 500 000 personnes sont ou ont été infectées par le virus de l’hépatite C. Parmi elles, 74 000 ne seraient pas diagnostiquées, l’infection par l’hépatite C pouvant passer inaperçue. Aussi, le recours à un dépistage, en cas de situation à risque et au moins une fois dans sa vie, permet d’éviter le développement de cette maladie dont les conséquences peuvent être graves.

Le virus de l’hépatite C (VHC) se transmet principalement par le sang et peut entrainer une inflammation du foie. Ce virus a une grande variabilité génétique avec 6 génotypes et plusieurs sous-types du VHC possibles. Le VHC a une forte capacité à muter et échappe le plus souvent aux mécanismes de défense de l’organisme.

Dans 65 à 85 % des cas, après une phase aiguë peu symptomatique, l’infection évolue et peut entrainer la survenue d’une hépatite chronique. Cette hépatite peut se développer pendant plusieurs années sans provoquer aucun symptôme. Dans la plupart des cas, la maladie hépatique n’est pas sévère. Cependant, si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à temps, elle peut évoluer vers une maladie hépatique sévère avec risque de cirrhose (20 %) puis d’hypertension portale et de cancer du foie (3 à 5 %).

Plusieurs examens non invasifs existent pour évaluer la sévérité de la maladie hépatique, des tests sanguins (Fibrotest®, Fibromètre®), et le Fibroscan® qui évalue l’élasticité hépatique.

Les médicaments actuellement utilisés pour traiter l’hépatite C sont des antiviraux à action directe (AAD). Ils agissent en bloquant la réplication du virus et l’empêchent d’infecter de nouvelles cellules. Le traitement repose généralement sur l’association de plusieurs substances actives. La plupart des AAD ont une action dirigée vers un ou plusieurs génotypes spécifiques. D’autres sont pangénotypiques, c’est-à-dire qu’ils sont efficaces sur tous les génotypes du VHC.

Trois classes thérapeutiques sont disponibles :

  • les inhibiteurs de la protéase NS3A/4A (grazoprévir, voxilaprévir, glécaprévir) ;
  • les inhibiteurs de la protéine NS5A (lédipasvir, elbasvir, pibrentasvir, velpatasvir) ;
  • les inhibiteurs de la NS5B (sofosbuvir).

Avant l’instauration d’un traitement, il convient :

  1. De rechercher la présence de comorbidités :
    - co-infection à VIH ou au virus de l’hépatite B,
    - insuffisance rénale sévère,
    - consommation chronique d’alcool,
    - surpoids, obésité, diabète.
  2. De réaliser un bilan sanguin (NFS, plaquettes, bilan hépatique, bilan rénal) avec le dosage de la charge virale du VHC, sérologie VIH.
  3. De réaliser, un dépistage du VHB.
    Le virus de l’hépatite C provoque la suppression de la réplication du virus de l’hépatite B. Aussi en cas de co-infection VHC-VHB, il existe un risque de réactivation du VHB lorsque le VHC est éliminé.

Il est nécessaire, en outre, de rechercher l’existence de facteurs de risques tels qu’une autre maladie hépatique, un traitement antiviral antérieur, d’éventuelles interactions médicamenteuses ou le recours à certains compléments alimentaires, à de la phytothérapie (millepertuis) ou encore la consommation de pamplemousse ou d’orange sanguine.

Les choix thérapeutiques se font en fonction des comorbidités et de la sévérité de l’atteinte hépatique :

En l’absence de comorbidités et pour les patients atteints d’une forme non compliquée de l’hépatite un parcours de soins simplifié est proposé.

Deux options thérapeutiques seront privilégiées. Elles consistent en l’utilisation des AAD pangénotypiques :

  • glécaprévir + pibrentavir (Maviret®) pendant 8 à 16 semaines,
  • sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa®) pendant 12 semaines.

La recherche quantitative de l’ARN du VHC, 12 semaines après l’arrêt du traitement, est indispensable. Le patient sera considéré guéri seulement si l’ARN du VHC est indétectable.

En cas de comorbidités ou pour les patients atteints de formes compliquées d’hépatite C, une prise en charge spécialisée est nécessaire avec une concertation pluridisciplinaire. La recherche du génotype du virus peut être réalisée afin d’utiliser des AAD ciblant spécifiquement le virus.


Effets indésirables

Les médicaments traitant l’hépatite C sont généralement efficaces et bien tolérés. Quelques effets indésirables peuvent cependant survenir. Les plus fréquents sont les céphalées, de la fatigue, les nausées, la diarrhée, un ictère.

Une surveillance particulière est nécessaire en cas de diabète, d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique. À noter que l’association grazoprévir + elbasvir (Zepatier®) est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique.

La plupart des AAD ne sont pas recommandés en cas de grossesse ou d’allaitement. La ribavirine est quant à elle formellement contre-indiquée en cas de grossesse. Son utilisation nécessite la mise en place d’une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 4 mois après l’arrêt du traitement chez la femme et 7 mois chez l’homme. Cette molécule doit toujours être prise en association. Elle est réservée à certains cas particuliers et peut être associée à sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa®), à sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir (Vosevi®) ou encore au peginterféron alfa-2a ou l’interféron alfa-2b.

Lors de l’introduction d’un traitement contre l’hépatite C, il convient d’être vigilant quant aux interactions médicamenteuses et alimentaires qui sont nombreuses. Il est possible de rechercher ces interactions médicamenteuses sur www.hep-druginteractions.org ou via l’application smartphone HEP iChart.

Pour exemple, la prise concomitante de sofosbuvir et d’amiodarone, un médicament traitant certains troubles cardiaques, peut induire un risque de bradycardie sévère et de troubles de la conduction. Si l’association sofosbuvir-amiodarone est jugée nécessaire, elle doit donner lieu à une surveillance continue en milieu hospitalier pendant 48 heures après le début de la co-administration. De plus, une surveillance journalière de la fréquence cardiaque, en ambulatoire ou par le patient lui-même, doit être effectuée pendant au moins les deux premières semaines de traitement. Cette surveillance doit être mise en place y compris chez les patients ayant arrêté l’amiodarone plusieurs mois avant l’initiation d’un traitement par sofosbuvir.

Par ailleurs, certains AAD peuvent interagir avec les traitements contre le VIH. Il a été démontré que les associations sofosbuvir + lédipasvir (Harvoni®) ou sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa® et Vosevi®) augmentent l’exposition au ténofovir.

 

Modes de transmission du VHC et comorbidités

Le virus de l’hépatite C se transmet par contact avec du sang contaminé, principalement dans les situations suivantes :

  • Échange de matériel d’injection ou d’inhalation de drogue (aiguille, seringue, coton, paille…).
  • Accidents d’exposition au sang dans le cadre de soins (affectant notamment les professionnels de santé).
  • Tatouage, piercing, mésothérapie, acupuncture… en l’absence de matériel à usage unique ou stérilisé.
  • Partage d’objets pouvant être souillés par du sang (rasoir, brosse à dent, coupe-ongles, boucles d’oreille…).
  • Rapports sexuels non protégés s’il y a présence de sang (période de règles, petites plaies…).
  • Transfusion sanguine, greffe d’organe ou intervention chirurgicale réalisées avant 1992.

À noter que, dans de rares cas, le VHC peut se transmettre de la mère à l’enfant lors de l’accouchement (3 à 5 % des cas). Ce risque augmente significativement (25 %) en cas de co-infection avec le VIH.

Le risque de complications de l’hépatite C est plus élevé en cas de :

  • Consommation excessive d’alcool.
  • Surpoids, obésité, diabète, syndrome métabolique.
  • Co-infection avec le virus de l’hépatite B et/ou le VIH.
  • Immunodépression (chimiothérapie, hémodialyse, traitement contre le rejet de greffe…).

 

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