Recommandations sanitaires pour le voyageur : le paludisme

Le paludisme, ou malaria, est une maladie infectieuse potentiellement grave. Elle est due au Plasmodium, parasite transmis à l’homme par les piqûres des moustiques du genre Anophèles. Il existe plusieurs espèces de ce parasite : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale et Plasmodium Knowlesi. C’est principalement contre Plasmodium falciparum que sont dirigées les mesures de prévention, car c’est l’espèce la plus répandue et de surcroit responsable de formes mortelles de la maladie. L’OMS estime à 219 millions le nombre de cas de paludisme dans le monde en 2017, dont 435 000 décès.

Les symptômes les plus courants sont des épisodes de fièvre, de maux de tête, de frissons, de vomissements, survenant quelques jours après l’infection. Dans les cas les plus sévères, on peut observer des troubles de la conscience ou des convulsions.

Certaines catégories de personnes sont plus vulnérables : les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, les personnes porteuses du VIH, les personnes itinérantes, les voyageurs. Elles courent un risque élevé de contracter le paludisme et d’être gravement atteints.

Toute fièvre au retour d’un voyage dans un pays tropical doit être considérée a priori, jusqu’à preuve du contraire, comme un paludisme.

Il n’existe pas de vaccin contre le paludisme. La seule protection possible repose sur la prévention.

Aucun moyen préventif n’assurant à lui seul une protection absolue, il peut être nécessaire d’observer simultanément deux mesures : d’une part la protection contre les moustiques, d’autre part un traitement médicamenteux préventif, la chimioprophylaxie antipaludique.

Le risque de transmission du paludisme au cours d’un voyage varie en fonction du continent et des zones visitées. La liste des pays et des régions à risque dans le monde est donnée dans le tableau 1.

Répartition mondiale du paludisme en 2017 (source OMS)

Protégez-vous des moustiques !

La protection anti-moustiques est la première mesure à prendre.

Elle peut suffire dans les zones à faible risque. Dans tous les cas, elle est indispensable.

Les anophèles qui transmettent le paludisme piquent généralement entre le coucher et le lever du soleil. C’est le moment où la protection doit être maximale :

• Portez des vêtements longs, imprégnés d’insecticide.
• Appliquez un répulsif cutané sur toutes les parties du corps découvertes y compris sur le visage. Attention, ces produits sont toxiques s’ils sont ingérés ou irritants s’ils entrent en contact avec les yeux. La durée de protection varie de 2 à 5 heures, les applications sont à renouveler en fonction de la transpiration ou des douches ou baignades.
• Les toiles de tente ou les moustiquaires peuvent également être imprégnées d’insecticide (perméthrine).
• Dans les habitations, utilisez un insecticide en bombe ou en diffuseur électrique.

Sachez que la climatisation diminue l’activité des moustiques. En extérieur ou dans les vérandas, faites brûler des tortillons fumigènes.

Chimioprophylaxie antipaludique

Un traitement préventif n’est pas systématiquement recommandé.

Il faut prendre en compte :

• les caractéristiques du voyage : la zone géographique visitée, la saison, l’altitude, la durée du séjour, la nature de l’hébergement et le type d’activité

et

• les caractéristiques de la personne qui voyage : son âge, son poids, une grossesse, son état de santé, les possibles interactions avec d’autres médicaments, une intolérance à un antipaludique lors d’un précédent voyage.

Quel que soit l’antipaludique choisi, il doit être prescrit avant le départ par un médecin. L’achat sur place ou par internet sont à proscrire.

Cinq schémas prophylactiques sont proposés en fonction de la destination et de l’espèce de plasmodium (voir le tableau 2 : Chimioprophylaxies)

• Association atovaquone-proguanil

- Une prise par jour au cours du repas ou avec une boisson lactée à heure fixe.

- Pour les enfants pesant de 5 kg à moins de 11 kg, il n’y a pas de formes pharmaceutiques adaptées, néanmoins des gélules au dosage requis peuvent être réalisées en pharmacie à partir des matières premières.

- Pour les femmes enceintes, ce traitement peut être pris si le séjour dans une zone à risque est inévitable, cependant le risque malformatif ou fœtotoxique est peu connu.

La prise doit débuter le jour d’arrivée ou 24 à 48 h avant selon les indications du fabricant et poursuivi 1 semaine après avoir quitté la zone à risque.

Parmi les principaux effets indésirables : l’augmentation de l’INR (test sanguin de coagulation) chez les patients traités par anti-vitamines K.

• Chloroquine

- Une prise par jour.

- Ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte ou allaitante, sauf en l’absence d’alternative plus sûre.

- Une contraception est nécessaire chez les hommes et les femmes en âge de procréer, pendant le traitement et jusqu’à 8 mois après l’arrêt.

La prise doit débuter le jour de l’arrivée et poursuivi 4 semaines après avoir quitté la zone à risque.

Ce médicament est indiqué pour un séjour dans quelques rares zones géographiques d’Amérique tropicale et des Caraïbes.

• Association chloroquine-proguanil

L’efficacité de cette association est limitée. Elle est réservée aux rares situations où les autres antipaludiques sont contre-indiqués et uniquement pour un séjour en Afrique sub-saharienne.

- Une prise par jour.

- Ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte ou allaitante, sauf en l’absence d’alternative plus sûre.

- Une contraception est nécessaire chez les hommes et les femmes en âge de procréer, pendant le traitement et jusqu’à 8 mois après l’arrêt.

La prise doit débuter le jour d’arrivée et poursuivi 4 semaines après avoir quitté la zone à risque.

Parmi les principaux effets indésirables : l’augmentation de l’INR chez les patients traités par anti-vitamines K.

• Doxycycline

- Une prise par jour au cours du repas, et au moins 1 h avant le coucher pour éviter les ulcérations œsophagiennes.

- La prise est déconseillée pendant le premier trimestre de grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre en raison d’une coloration possible des dents de lait. L’allaitement est déconseillé.

La prise doit débuter la veille du départ et poursuivi 4 semaines après avoir quitté la zone à risque.

Parmi les principaux effets indésirables : un risque de photosensibilisation si les précautions d’emploi ne sont pas respectées : éviter toute exposition aux UV et utiliser une protection solaire adaptée.

• Méfloquine

- Une prise par semaine.

- Chez la femme enceinte, la prise de méfloquine est possible en cas d’exposition au risque inévitable.

La première prise doit débuter au moins 10 jours avant le départ avec une seconde prise 3 jours avant le départ afin de s’assurer de la tolérance de deux prises. Si le traitement n’a jamais été pris précédemment, il est même conseillé d’effectuer 3 prises avant le départ (avec une 1^re prise plus de 3 semaines avant le départ). Le traitement doit être poursuivi 3 semaines après avoir quitté la zone à risque.

Parmi les principaux effets indésirables : des troubles neuropsychiques tels qu’une anxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des idées suicidaires ou même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou des troubles du sommeil (cauchemars). Ces symptômes peuvent être les signes avant-coureurs d’effets indésirables plus graves. En cas de changement d’état mental pendant le traitement celui-ci doit être arrêté et remplacé.

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